응급실 케이스스터디

 응급실 케이스스터디

학부 때 쓰던 응급실 케이스 스터디입니다. 간호사정 및 간호진단으로 이루어져있으며, 간호진단 수행부분은 빠져있으니 참고만하시기 바랍니다. 

 

 

 간호사정

응급환자 정보

 

내원일시 : 20**년 11월 07일 오전 11시 18분

주소 :**시 **구 **동

전화번호: **-***-****

동반자 성명 : *** (여)

연령 : 4*세

환자와의 관계: 배우자

주소 : **시 **구 **동

내원경로 : 직접내원

전원병원명 : 없음

내원 수단 : 구급차

사고 종류 : 질병

사고 발생시간 : 20**년 11월 6일 오후 11시 30분 경

사고 발생 장소 : 자택

사고발생 보고자 : 보호자

혈압: 100/60 mmHg 맥박 : 108 회/ 분 호흡 : 18 회/ 분 체온 : 37.5 ℃ (고막) 체중 : 62 KG

병력 기록

주증상 : “소화가 잘 안되고 토혈을 해요”

발병일 : 20**년 11월 06일

 

내원동기 및 현 상태

: 상기 증상 발생 5일 전부터 설사가 하루에 5~6회정도 발생했고, 변이 검었다고 함. 소화가 잘 안되 주변 의원에 내원해 항생제를 처방받고 호전이 됨 하지만 윗배가 부른 것이 지속되고 내원 전일 오후 11: 30분 경부터 토혈이 있어 다음날 119를 통해 본원 ER 내원

 

의식상태 : ALERT

호흡상태 : 정상

출혈여부 : 토혈

환자분류 : 긴급

과거병력 : 2014년부터 DM있으나 약물치료 하지 않음. 2~3년 전부터 검사시 간 수치가 높다는 이야기 들었지만 특별한 질병 없이 지냈음

수혈력 : 없음

알레르기 : 없음

현재 투여 약물 : Sterile saline 500ml IV, Pantoloc 40mg IV, Ceftriaxone IV

내원 시 교육: 접수안내, 보호자 1인 상주, 낙상방지, 귀중품 관리 및 도난 방지

간호사 호출기 사용법 피교육자

작성 간호사 : ***

담당의/보고시간 : ***/11:30

 

Impression

진료과	진료의	병명	진료과	진료의	병명
소화기내과	***	Esophageal varices with bleeding

 

DISPOSITION		퇴실일시 : 20**년 11월 07일 16시 29분
		주치의 : *** 담당의 : *** 간호사: ***
입원	병동 6*W 17호 이동수단 : 침대 이동 물품 : X-ray film, scan, 응급실 간호정보 조사지 응급실 검사 및 투약 기록지 응급실 간호일지, 입원 결정서
귀가	귀가약: 처치 및 치료 : 검사 예약 : 외래 예약:
타원	사유: 후송 병원: 전원신청서 후송수단: 환자소견서 반출 물품: 의사동반 기타: 간호사동반
자퇴	사유:
사망	응급실 사망, D.O.A, 영안실 이동, 사체귀가 사망진단서/ 사체 검안서 성명 년 월 일 시 분
기타

환자 정보 요약

상기환자는 목이 자주 간질간질하고 무엇인가 목에 걸린 듯한 느낌이 20일 전부터 있었음. 5일 전부터 watery diarrhea가 하루에 5~6회 정도 있었음. 2~3일 전부터 약간 변이 검었다 함. 소화도 잘 안 된다고 하여 5일 전 주변의원 내원하여 medication만 하였음. diarrhea는 medication후 2일만에 좋아짐(당시 윗배가 부르고 꺼지지 않는 듯한 느낌이 들었다 함). 그 후로도 윗배가 부른 것이 지속되고 내원 전일 오후 11:30경 hematemesis 있어 내원 당일 119를 통해 본원 ER 내원.

 

일반혈액검사(CBC)

종류	목적(의미)	결과	정상치	단위
WBC count	증가 : 심한설사, 탈수, 급성약 중독, 폐섬유증, 다혈구혈증, 이차성 다혈구혈증.	6.08	4~10	× /μl
	감소 : 빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈, Addison disease, 출혈, Rheumatic fever.
RBC count	증가 : 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애.	2.41	4.0~5.4	×10⁶/μl
	감소 : 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능 저하.
Hb	증가 : COPD, 다혈구혈증, 울혈성 심부전.	7.5	12~16	g/dl
	감소 : 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기능항진증.
Hct	증가 : 적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수.	22.2	36~48	%
	감소 : 빈혈, 백혈병, 갑상선 기능항진증, 임신에 의한 용혈성 빈혈, 급성 중증출혈, cirrhosis
MCV	적혈구 하나하나의 평균용적.	92.4	82~98	fl
MCH	한 개의 적혈구 안에 들어 있는 평균 헤모글로빈 수치.	31.3	27~31	pg
MCHC	적혈구 100cc에 들어 있는 평균 Hb 농도.	33.9	33~37	g/dl
Platelet count	증가 : 암, 외상, 만성 백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵.	105	150~400	× /μl
	감소 : 감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성 빈혈, 암화학요법중, 대형 수술후.
RDW	증가 : 암, 외상, 만성 백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵.	14.7	11.5~14.5	%
PDW	감소 : 골수의 기능이 떨어질 때.	55.9	15~65	%
Neutrophil	증가 : 세균감염시.	76.7	40~74	%
	감소 : 독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병.
Lymphocyte	증가 : 세균성 상기도 감염, 호르몬 질환.	18.8	19~49	%
	감소 : 호지킨 병, 화상, 외상, 쿠싱질환, 초기급성방사성 증후군.
Monocyte	증가 : 감염시, Collagen disea se, Hematologic disorder.	3.3	3.4~10	%
Eosinophil	증가 : 과면역알러지, Addison disease.	0.1	0~7	%
	감소 : Adrenal의 증가.
Basophil	증가 : 과립구성 혹은 호염기성구 백혈병, 골수 전이기(Myeloid metaphasia), 알러지 질환.	0.3	0~1.5	%

* Chest PA

: No active lesion in the both lung.

 

* Upper Gastrointestonal Endoscopy(EGD)

- Findings : 위식도 접합부 하부의 분문부에 분출 출혈 중인 정맥류가 관찰

- Diagnosis : Gastric varix bleeding. Esophageal varix. EVL(Endoscopic Variceal Lig

ation).

 

* 혈액응고검사

종류	목적(의미)	결과	정상치	단위
PT	증가 : 항응고제 투여시, 비타민 K 결핍, 간장질환, DIC, Fibrinogen 결핍증.	13.1	10.1~12.9	sec
PT, %		73.8	77~120	%
PT, INR		1.19	0.9~1.14
aPTT	증가 : 혈우병, 응고인자의 결핍, 응고인자의 이상증, DIC, 항응고제 투여시.	24.4	22.5~35.3	sec

 

 

* 응급검사

종류	목적(의미)	결과	정상치	단위
CK-MB	증가 : 심근경색 시작 후 3~6시간에 오르기 시작, 12~24시간 후 최고가 되고, 12~48시간에 정상으로 돌아옴.	1.87	0.6~6.3	ng/ml
AST(응급)	증가 : 급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증.	43	8~38	IU/L
ALT(응급)	증가 : 급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증.	30	4~43	IU/L
BUN(응급)	증가 : 사구체신염, 신우신염, 급성세뇨관 괴사 및 종양이나 결석으로 인한 요로폐색.	26.3	10~26	mg/dl
Creatinine(응급)	증가 : 신장 기능장애, 신부전, 울혈성 심부전, 말단비대증.	0.8	0.6~1.2	mg/dl
	감소 : 근이양증, 요붕증.
Amylase(응급)	증가 : 급성 췌장염, 이하선염, 십이지장궤양, 췌장두부악성종양, 췌장 위종양(pseucocyst).	28	28~100	IU/L
Lipase	증가 : 담도협착, 간염, 소화성궤양.	19	13~60	U/L
Glucose(FBS,응급)	증가 : 당뇨병, 갑상선 기능항진증, 말단비대증, 감염, 암.	280	70~110	mg/dl
Na(응급)	증가 : 혈액농축, 신염, 유문부 협착.	137	135~145	mEq/L
	감소 : Addison's disease, 점액수종.
K(응급)	증가 : Addison's disease. 핍뇨, 무뇨, 용혈, 조직파괴.	3.8	3.5~5.5	mEq/L
	감소 : 당뇨성 산증, 설사, 구토
Cl(응급)	증가 : 신염, 요관협착, 빈혈, 에테르 마취.	109	96~111	mEq/L
	감소 : 당뇨병, 설사, 구토, 폐렴, 중금속 중독, 쿠싱병, 화상, 장협착, 열성상태.
Total CO₂(응급)	혈중 총 CO₂의 양.	19.7	22~29	mmol/L
Albumin(응급)	증가 : 탈수증.	2.9	3.8~5.3	g/dl
	감소 : 선천성 저알부민혈증, 간질환, 신증후군.

 

* BST

종류	목적(의미)	결과	정상치	단위
BST	혈중 당 측정. 당뇨병 여부.	245	70~110	mg/dl

* 혈액은행검사

종류	결과
Cross matching<serum＋Whole blood>	O＋
ABO cell type<Whole blood>	O
ABO serum type<Whole blood>	O
Rh(D)<Whole blood>	＋

 

 

 

 간호진단

간호문제 및 근거

1. 출혈로 인한 체액손실

2. 체액부족으로 인한 탈수

3. 출혈로 인한 빈혈

4. 위장관 출혈로 인한 감염 위험성

5. 당뇨로 인한 감염 위험성

6. 당 관리에 대한 지식부족

7. 환자의 불안감

8. 자기관리에 대한 지식결핍

 

주관적 자료

“어제 밤에 몇번씩이나 피를 토했어요.”

“피를 자꾸 토하는데 왜 그런건가요? 무슨 큰 병인가요?”

 

객관적 자료

- 내원 당시 V/S가 BP 100/60mmHg, Pulse 108회/분으로 측정됨.

- 11시 25분 선홍색의 피를 10cc 정도 1회 토하는 모습이 관찰됨.

- CBC검사결과 RBC의 수치가 2.41×10⁶/μl로 정상치(4.0~5.4×10⁶/μl)보다 낮게 측정되었다.

- CBC검사결과 Hb의 수치가 7.5g/dl로 정상치(12~16g/dl)보다 낮게 측정되었다.

- CBC검사결과 Hct의 수치가 22.2%로 정상치(36~48%)보다 낮게 측정되었다.

- CBC검사결과 Platelet의 수치가 105× /μl로 정상치(150~400× /μl)보다 낮게 측정되었다.

- 검사전까지는 금식이라고 설명하자, 목이 마르다고 물도 마시면 안되냐며 목마름을 호소하였다.

- 응급실에 있는 내내 토혈의 원인을 되묻고 어쩔 줄 모르는 표정을 짓는 모습이 관찰됨.

 

 

간호우선 순위 도출

Maslow의 욕구단계와 아래표의 기준을 토대로 합산한 점수를 비교하여 우선순위를 설정하였다, 급성통증과 감염의 위험성,불안은 각각 NANDA간호진단 중 영역 2의 안전/보호의 문제, 영역 12의 안위의 문제, 영역 9의 대처/스트레스 내성의 문제이므로 안전의 욕구가 충족되지 않았다고 판단하여 4점을 부과하였다.

 

기준

1. Maslow의 욕구단계

2. 건강문제의 특성 및 본질 (건강결핍:3점 / 건강위협:2점 / 미래위기:1점)

3. 간호중재로 완화가능 (완화가능:2점 / 부분완화:1점 / 완화안됨:0점)

4. 문제의 심각도 (긴급요함:2점 / 관심요함:1점 / 문제아님:0점)

5. 대상자의 요구도 (심함:2점 / 중간:1점 / 관심없음:0점)

* 문제의 심각도에 가중치를 2배 둔다.

<Maslow의 욕구단계>

간호진단	Maslow	건강문제의 특성 및 본질	간호중재로 완화가능	문제의 심각도	대상자 요구도	총점	우선순위
감염의 위험성	4	2	1	2*2	1	12
							2
급성통증	4	3	1	2*2	2	13	1
건강상태의 변화와 관련된 불안	4	1	2	1*2	2	11	3

 

간호 진단

증상 및 징후	주관적	“어제 밤에 몇번씩이나 피를 토했어요.”
	객관적	- 내원 당시 V/S가 BP 100/60mmHg, Pulse 108회/분으로 측정됨. - 11시 25분 선홍색의 피를 10cc 정도 1회 토하는 모습이 관찰됨. - CBC검사결과 RBC의 수치가 2.41×10⁶/μl로 정상치보다 낮게 측정되었다. - CBC검사결과 Hb의 수치가 7.5g/dl로 정상치보다 낮게 측정되었다. - CBC검사결과 Hct의 수치가 22.2%로 정상치보다 낮게 측정되었다. - CBC검사결과 Platelet의 수치가 105× /μl로 정상치보다 낮게 측정되었다. - 검사 전까지는 금식이라고 설명하자, 목이 마르다고 물도 마시면 안되냐며 목마름을 호소하였다.
진단	계속되는 토혈과 관련된 체액부족

증상 및 징후	위험요인	-“어제 밤에 몇번씩이나 피를 토했어요.” -2014년부터 DM있으나 약물치료 하지 않음 -Esophageal varices with bleeding
진단	위장계 출혈과 관련된 감염위험성

증상 및 징후	주관적	“피를 자꾸 토하는데 왜 그런건가요? 무슨 큰 병인가요?”
	객관적	-내원 당시 V/S가 Pulse 108회/분으로 측정됨. - 응급실에 있는 내내 토혈의 원인을 되묻고 어쩔 줄 모르는 표정을 짓는 모습이 관찰됨.
진단	갑자기 피를 토한 것과 관련된 불안