간암 간호사정 및 간호진단 - 내과 중환자실 케이스 스터디

 간암 케이스스터디

일단 케이스를 제공해주신 선배님께 감사 인사를 드립니다. 

학생 때 내과 중환자실 실습을 하면서 한 케이스 스터디입니다. 참고용으로 보시면 좋겠습니다.

현 간호진단과 다를 수 있으니 이점 감안을 하셔서 보시면 좋겠습니다. 

환자 진단명은 Liver Cell Carcinoma 입니다. 

 

 

 

 간호사정

1. 간호사정

  (1) 개인

    <1> 간호력

① 일반정보(General Information)

환자이름: ***

나 이: 62세

성 별: 남

직 업: 무직

병 동: **병원 내과중환자실

병 실: 14 입원날짜 : 20**/04/30

면담날짜: 20**/05/09~20**/05/13

입원경로: 구급차

정보제공자: 면담과 기록

종 교: 무교

교육정도: 고졸

주 호 소 : 응급실 내원 당시, “ 배가 불러오고 아파요.”

과거병력 : DM, HTN, Chronic alcholics

알러지유무: 없음

출혈 경향 혹은 욕창부위 유무: 없음

 

건강과 관련된 정보

 

수면습관 약물복용: 없음

수면시간: 주로 자거나 눈을 감고 있음

신체준비: 하루 2~3회 머리를 감겨주거나 옷은 교체해줌.

개인위생 위생상태: 혼자서 할 수 없음. 보조원이 전적으로 도와줌

면담시 관찰사항 : 눈을 뜨고 계시는 경우, 무엇인가를 원하는 눈빛으로 계속 내쪽을 응시하나 가서 Intubation으로 인해 말을 할 수 없었음.

 

② 간호 사정 도구(Nursing Assessment Tools)

 

의사소통: 메시지 전달과 관련된 양상

국문해독능력 읽기 쓰기 이해하기: 모두 가능 하다고 하나 intubation으로 인해 관찰 불가

외국어 사용 능력: 못함

기관절개 언어손상: intubation으로 인해 말을 하지 못해 관찰 불가

대체의사소통양식: 손으로 글씨를 쓰거나 고개를 끄덕임

 

가치: 상대적 가치 부여와 관련된 양상

종교: 없음

중요하게 여기는 종교의식: 없음

문화적 배경: 없음

문화적 행태(관습): 없음

 

 

관계형성: 유대관계를 맺는 양상

역할(가족상황에 대한 가계도): 부인, 아들, 딸 명 있냐는 질문에 고개를 끄덕임

결혼상태: 기혼

보호자(영향력 있는 타인)의 나이 및 건강 상태: 부인, 60세, 건강하심

자녀 수 자녀의 나이: 2명, 나이는 알 수 없었음

가정에서의 역할: 한 가장의 아버지

수입원/경제수준: 잘 사세요라는 질문에 고개를 끄덕임

 

 

사회화

의료진의 대인관계 양상관찰: 의료진에 질문에 고개를 끄덕이고, 원하는 것이 있는 경우 침대 난간을 발로 치거나 손으로 치는 것을 확인 할 수 있었다.

언어적으로 표현된 문제들: intubation으로 인해 언어표현 불가

고립감에 대한 감정의 언어적 표현: 애절한 눈빛을 보내거나 난간을 치심

 

 

지식: 정보와 관련된 의미를 포함시키는 양상

현재의 건강문제: Ruputred HCC, DM, HTN

현재 복용하고 있는 약물: URUSA 200mg, Legalon 140mg, Pantoloc 40mg, duphalac syrup 15ml

과거 질병력/ 입원력 / 수술력: 과거 간암 진단을 받았고, 수술을 한 기록은 찾을 수 없었음.

다음 내용에 대한 과거력 : 환자 가족 구성원

암: 간암

당뇨: 있음

고혈압 : 있음

알콜중독/약물중독: 약 20년간 매일 소주 한 병을 드셨다 함.

수술/ 임상검사 / 질환에 대한 지각 및 지식정도: line을 잡거나 혈액검사를 위해 혈액을 체취한다고 하면 고개를 끄덕임

치료에 대한 기대: 의사나 간호사가 다가와 어디가 불편하냐고 물어보는 경우, 손으로 가르킴.

 

 

지남력

의식수준: Confused

지남력 : 사람에 대한 지남력은 있으나 장소와 시간에 대한 현재 지남력은 떨어짐.

적절한 행동 및 의사소통 : 고개를 끄덕이거나 입모양을 계속 움직임

 

기억력

적절한 기억력 보유 : 예, 구체적으로 4월30일에 응급실 통해서 병원에 오신거 기억하세요 라는 질문에 고개를 끄덕임.

감정: 정보의 주관적 인지와 관련된 양상

 

안위

통증 / 불편감 : 예

통증개시 기간: 특히 suction을 하는 시기에 통증 호소함

통증부위: 주로 intubation이 되어 있는 목이나 억제대 부위

 

 

운동: 활동과 관련된 양상

활동 신체적 장애의 과거력: 없음

보장구의 사용(지팡이, 워커, 의수, 의족): 없음

일상생활수행정도의 제한: 현재 상태로는 혼자 할 수 있는 일상생활 없음

피로감에 대한 언어적 표현: 졸리세요 라는 질문에 고개를 끄덕임

 

 

휴식

수면환경 : 수면시간 휴식 후 기분 : 항상 하품을 하거나 눈을 감고 있음

적정수면 온도: 적절함

적절한 수면자세: 부동의 자세이지만 2시간 마다 체위 변경

기타: 다른 환자들의 모니터, 간호사의 인계, 소아 환자의 울음소리로 인해 자주 깸.

 

건강유지

건강보험: 있음

 

 

자가간호

ADL의 수행능력 : 완전하게 의존적

자가간호 결핍: 자가 간호 불가능

퇴원계획 요구: 없음

 

지각: 정보 수용과 관련된 양상

자아개념

외관: 대상자에게 병원에서 이렇게 여러 주사를 맞고 하는 모습이 싫으시냐는 질문에 그렇다고 고개를 끄덕임

자신에 대한 묘사: 할 수 없었음

질병 / 수술 등의 영향: 질병으로 입원한 것이 싫다고 함.(글로 표현하심)

 

 

교환: 상호작용과 관련된 양상

순환

뇌

신경학적 변화 / 증상: 없음

동공; 좌: 3 우:3

반응: 정상적임

 

언어적 반응: 묻는 말에 끄덕이며 대답함. Intubation을 하고 있어서 언어적으로 표현하는 것은 불가능 함.

운동반응: 자극을 주었을 때 바로 반응하고 다리를 들고 버티기 가능함.

 

심장:

심박동 리듬: 정상

심음 / 심박동 잡음: 잡음 없음

혈압: 160/56mmhg

맥박: 112회

피부온도: 따뜻함 피부색: 청색증 없음,

모세혈관의 재충혈: 1초안에 돌아옴 곤봉모양의 말단: 없음

부종: 잦은 수액으로 인해 손발이 부어있으나 pitting edema 없음

 

신체적 통합성

조직 통합성 / 변화부위

병변: 없음

욕창: 없음, 빨갛게 올라온 부위는 존재함.

두드러기(발진): 엉덩이 부위에 기저귀 착용으로 인해 발진이 있고 elta cream 도포함

피부 탄력성: 정상

 

산소요법

흉곽검진: 복수가 차고 가스가 차서 술통형 흉곽

호흡곤란 호소: intubation을 하고 ventilator적용하고 있음

기침 객담여부: 많음

가래 색깔: yellowish, 많음, moderate한 점도

호흡시 지지의 요구: 인공호흡기의 도움을 받아 호흡 호흡음: clear

동맥혈 가스분압: PCO2:25.1mmhg, PO2: 75.8mmhg

산소농도: ABGA상 O2 Sat: 96.7%

 

신체적 조절

면역

백혈구 전체수: 10.6*10³/µL 분화된 수 Neutrophil: 77.8%, Lymphocyte 9.8%, Monocyte: 5.2%, Eosinophil: 5.2%, Basophil: 0.6%

PT: 14sec 혈소판치: 115*10³/µL

체온:39.4℃ 측정방법: 고막체온

 

영양

식사습관

특별 식이: 당뇨 TPN

식사 장소: 침상

수분섭취: 수액으로 보충

식욕의 변화: 사정할 수 없음

연하곤란: 사정 할 수 없음

궤양의 유무: 없음

식욕부진/ 오심/ 구토: 없음

 

구강 및 목의 상태: Intubation을 시행하고 있음,

키: 167CM 몸무게: 75KG

현재의 처치 상태

금식: 치료상 금식

TPN: TF250

정맥 주입: 정맥주입으로 영양 공급시행 중

임상검사(비정상일 경우 표시할 것): 5월 12일

헤모글로빈: V 헤마토크릿:V 적혈구수: V

나트륨 칼륨 염소: V 당

콜레스테롤:V

총 단백질량:V 알부민 철분

 

배설

위/장 관계

평상시 배변 습관: 관찰 당일 한 번도 배변 보지 못함

변화된 배변습관 형태: 배변하지 않음

사용한 요법: 글리세린 관장 실시함(5월12일)

복부 신체 검진

간 : 비대함 복수: 있음

 

신장/ 요로계

평상시 배뇨습관: 입원 전에는 정상적으로 배뇨하였다고 기록 확인함.

정상 습관으로부터의 변화 : 유치도뇨 실시

소변: amber, clear한 양상을 가진다.

소변량 24시간 시간당 평균량:60~70cc

방광 팽만: 없음

 

선택 : 대안 선정과 관련된 양상

대처

환자의 평상시 문제 해결 방법: 확인하지 못함.

환자의 정서: 병원 환경에 대한 불안을 손을 떨거나 발을 떨며 표시함

신체의 증상 발현: 손발을 떤다.

사용 가능한 지지 체계: 가족의 면회로 해결할 수 있음

 

판단

의사결정 능력: 의사결정을 하며 고개를 끄덕일 수 있음

환자의 관심: 의료진의 관찰을 갈구하는 눈빛을 가짐, 의료진과의 대화시 눈을 쳐다보고 고개를 끄덕임

 

2. 신체 검진

구분	WNL/Abnormal	comments
Body weight Height Vital Sign	Abnormal	Height: 167kg Weight: 75kg Body Temp: 39.1℃( 면담 당시) Pulse: 112회 Blood Pressure: 160/56mmHg
Mental Status	Abnormal	Mental Status: Confused Orientation: 시간에 대한 지남력 가장 저하됨 GCS(E/V/M): 자발적(4)/Intubation(1)/명령 복종(6) Posture: 침상 안정, 2시간마다 체위 변경 Speech: Intubation으로 인해 불가
Nutritional Assessment	Abnormal	TPN 시행 중
Skin, Hair, Nails	Abnormal	Skin temp: warm edema(+), Lesion(+): 얼굴 부위 Rash: 엉덩이 부위 Hair: 갈라짐 없고 끊어짐 없음 Nail: 갈라짐 없고 병변 없음
Head, Face, Neck	WNL	Head: normal Face : symmetrical muscle movement Neck: smooth movement without limitation, pain and tenderness Palpable mass(-), Intubation (+)
Eyes, Ears, Nose Mouth Throat	Abnormal	Eye: Pupil Reflex Lt 3mm, Rt 3mm Mouth: Intubation Ear: normal Nose: L-tube
Thorax, Lung	Abnormal	Ventilator 적용 중
Cardiovascular System	Abnormal	BP: 160/56 mmHg Edema(+) No abnormal Pulsations
Abdomen, Anus Rectum	Abnormal	Abdomen: Ascites, 복부 둘레: 106
Musculoskeletal System	Abnormal	억제대로 인해 제한되어 있음 Limb Movement: 4|4 4|4
Neurologic System	WNL	축 처진 상태지만 비정상적인 반응 없음
Breast, Genitalia		개인 사생활로 불가함.

3. 진단적 검사

혈액 검사& 생화학 검사(비정상 수치): 5월 12일 기준

 

1) LFT 검사

- Albumin 2.8g/dl ↓

- Cholesterol 64ng/dL (정상치: 130~239.9)

- Bilirubin Total: 3.63mg/dl (0.3~1.4)

- Bilirubin Direct: 1.36mg/dl (0~0.4)

- AST 72IU/dl (3~45)

 

2) CBC

- Hb 9.9g/dl (12.5~17.4)

- Hct 30.4% (37~51%)

- RBC 3.26*100³/µL (4.5~5.9)

- PLT count 115*10³/µL (150~400)

- WBC Neutrophil 86% (40~75)

- Lymphocyte 7.5% (13~44)

 

3) ABGA

- PH 7.506 (7.350~7.450)

- Pco2 28.1mmHg (35~45)

 

4) 응고 검사

PT 15.2 sec (12~14)

% 76% (89~113)

INR 1.20 (0.92~1.09)

 

5) 기타 혈액 검사

- CRP 133.15mg/L ↑

- BUN 45.6mg/L ↑

 

6) Electrolyte

- Cl 110mmol/L ↑

 

4.약물 치료

약명	효능
Fentanyl 500mcg + 5% DW 500ml	Sedation시 사용
Smoflipid 20% 500ml + 20% DW 1L	TPN
Hepa-merz 5g + 20% DW 1L	간성 뇌증 해독 중증 간질환 해독
Tamipool 1VL + 20% DW 1L	혼합 비타민
Thiamin 50mg + 20% DW 1L	혼합 비타민
K 20mEq + NS 100ml	K 보충
Humulin-R 1000iu/ 10ml	인슐린 주사
Tazoperan 4.5 g	항생제/ 하루 3회
Urusa 200mg	간 기능 개선 이담제, 하루 3회
Legalon 140mg	독성 간질환, 간경변 해독, 식후 3번
Pantoloc 40mg	제산제 아침 식전 30분
Duphalac syrup 15ml	하제 식후 3회
Gasmotin 5mg	제산제 식후 3회

 

 간호 진단

자료 요약

***님은 62세 남성으로 과거에 2006년 당뇨를 진단 받고, 고혈압은 기간은 표시되어 있지 않았지만 가지고 있고, 약 20년간 하루에 소주 1병을 2015년 까지 드신 알콜 중독을 가지신 분이다. 20**년 4월 30일 응급실을 통해 내원하셨고, 5월 1일에 내과 중환자실에 입실하였다. 검사 결과, Ruptured Liver Cell Carcinoma 라는 진단이 내려졌다. 주 호소는 배가 아프고 불러온다는 것이었고, 5월 3~8일까지 sedation 되었다가 5월9일 깨어났다. 현재도 혈압이 160/56mmHg로 수축기 혈압이 높고, 이완기 혈압이 낮고 맥박은 112회였다. Mental은 Confused이며, 사람에 대한 지남력을 제외하고는 떨어지는 모습을 보였다. GCS 사정 점수는 E: 4점, V: intubation M: 6점이었다. Intubation으로 인해 말을 하지 못하지만, 자신의 언어 표현을 글로 대신하거나 질문에 대해 고개를 끄덕였다. 불편한 점이 있는 경우 손이나 발로 침상 난간을 치는 모습을 볼 수 있었다. 복수로 인해 복부 둘레가 106cm까지 증가하였고, 그것과 더불어, 장기간 sedation으로 인해 자발 호흡이 원활하게 되지 않아 Ventilator를 사용하여 호흡을 도와주고, 가래의 양상은 Yellowish하고 한 듀티에 suction을 6~10회 진행하고 양은 1회에 15cc였다. L-tube를 통한 배액은 짙은 녹색이고 양은 200~300cc정도 되었다. 소변은 유치 도뇨를 적용하고 있고, 소변의 양상은 amber하며 시간당 60~70cc가 나왔다. 치료상 약물을 제외하고는 금식을 하고 있었고, TPN으로 영양을 공급받고 있었다. 스스로 체위 변경을 하지 못하고, irritable하여 억제대를 시행하고 있었고 억제대 부위의 통증을 호소하였다. 통증 점수는 약 2점이었다. 장기간 침상에 있어 둔부에 국소적인 발적이 관찰되어 매 듀티 당 elta cream을 도포하고 있었고 이마 부위에 1차 병변이 있었다. 글리세린 관장을 12일에 했음에도 불구하고 12일,13일 내내 변을 보지 못하는 양상을 보였다. 부동의 자세로 있지만 대상자는 수면에 대한 어려움으로 피곤하냐는 질문에 고개를 끄덕였고 독립적인 자가 간호가 불가능한 상황이었다. 병원의 시끄러운 소음과 다른 환자의 처치 시 눈으로 보며 손발을 떨며 불안을 표시하고 있었다.

 

 

 

간호 문제

- 대상자의 고혈압: 혈압 160/56mmhg, 빈맥: 112회/분

- 복수로 인한 복부둘레 증가: 106cm, 신체 검진 시 간 비대, 복부 distention(+)

- 객담의 양상이 노랗고 흡인 1회 당 15cc, 한 듀티당 6~10회 시행.(가래를 삼키거나 뱉을 수 없음), 객담이 많아서 Sp02가 93%까지 떨어지는 경우도 있었음.

- 호흡곤란을 호소하고 호흡음 사정시 crackle sound 청진 가능.

- Ventilator 적용 중이며, SIMV모드이다.(Fio2:30%, PEEP:8, PC Press: 18, PS Press: 14), Ventilator weaning에 실패하여 다시 적용 중.

-  2006년부터 당뇨를 앓고 있음.(3시간에 한 번씩, 혈당 체크를 시행함)

- L-tube를 통해 배액하고 있고, 양상은 짙은 녹색이며, 양은 200cc~300cc정도 되었다.

- 치료상 금식을 시행하고 있으며, TPN을 정맥 주입하여 영양을 공급하고 있음

- 유치도뇨를 적용 중이며, 소변 양상은 시간당 60~70cc, amber하다.

- 의식 상태는 Confuse이며, 지남력은 사람에 대한 정보를 제외하고는 떨어져있다.

- Intubation을 적용중이어서 말을 하지 못하고 글이나 몸짓으로 자신의 의사를 표현한다.

- 혈액검사 결과 : Bilirubin Total: 3.63mg/dl (0.3~1.4), Bilirubin Direct: 1.36mg/dl (0~0.4) AST 72IU/dl (3~45) PT 15.2 sec (12~14),% 76% (89~113) INR 1.20 (0.92~1.09) Hb 9.9g/dl (12.5~17.4) Hct 30.4% (37~51%) RBC 3.26*100³/µL (4.5~5.9) PLT count 115*10³/µL (150~400) WBC Neutrophil 86% (40~75) Lymphocyte 7.5% (13~44) 높게 나옴.

ABGA결과, PH 7.506 (7.350~7.450), Pco2 28.1mmHg (35~45)가 높게 나옴

- 여러개의 수액으로 인해 손과 발에 부종이 생기고, 장기간 부동으로 인해 둔부의 발적이 있음, 억제대 부위가 빨갛게 올라옴, 이마 부위에 일차 병변이 존재함.

- 체온이 39~37.6도로 고체온을 유지하고 있음

- 일상 생활 수행을 전혀 혼자 할 수 없고, 보조원의 도움을 받아서 시행함.

- Suction을 시행하거나 Intubation부위, 억제대 부위에 통증 점수 2~3점 정도의 통증을 표현함.

- 중환자실의 시끄러운 알람이나 환자의 처치 시 소음으로 인해 잠을 잘 못자서 피곤하고 불안하다고 함.(질문에 대한 고개 끄덕임)

- 병원에 입원한 자신의 상태에 대해 불만족스럽고, 집에 가려고 발버둥 치냐는 질문에 고개를 끄덕임.

- Albumin 2.8g/dl ↓, CRP 133.15mg/L ↑, BUN 45.6mg/L ↑: 신장기능이 저하되어 있고, 염증 반응이 존재함.

 

 

간호진단

Date	5/13
Sign and Symptom	객관적 자료 1) 호흡음 청진시 crackle sound 2) 호흡수가 35회까지 올라가고 힘들어함 3) 구강 내 분비물이 흘러나옴 4) 흡인시 가래 양상이 thick하고 10~15cc가량 나옴 5) SpO2가 92~93%까지 떨어짐 6) 목을 치면서 불편해하는 모습을 볼 수 있었음 7) 흉부 견축이 일어나는 모습.
Nursing Diagnosis	과다 분비물 축적과 관련된 비효율적 기도 청결
Planning	매시간 마다 환자에게 흉부 물리 요법을 적용한다. -> 이론적 근거: 흉부 물리 요법을 통해 분비물의 축적을 방지하고 제거를 용이하게 한다.   2. 대상자의 호흡음을 사정한다. -> 이론적 근거: 분비물로 인한 호흡음 변화를 사정하여 대처한다.   3. 인공호흡기 산소의 습도를 올린다. -> 이론적 근거: 기관지 분비물을 묽게 하여 배출을 용이하게 한다.   4. 대상자의 체위 변경을 2시간 마다 적용하고 체위 배액을 실시한다. -> 이론적 근거: 체위 배액을 통해 자연적으로 분비물 배출을 용이하게 한다.
Implementation	1. 1시간에 한 번씩 suction을 통해 분비물의 배출을 배출하였다 By RN, SN 2. 대상자에게 Nebulizer를 적용하였다 by RN 3. 대상자의 호흡음을 2시간 마다 측정하고, 호흡수와 산소포화도를 모니터링 하였다 By SN. 4. 대상자가 2시간 마다 체위 변경을 할 시, 흉부물리요법을 5분간 진행하였다 By SN. 5. 대상자의 인공호흡기 산소 습도를 올렸다 By RN.
Expected outcome	① 호흡음 청진시 정상 호흡음이 들릴 것이다. ② 분비물의 양상이 묽어지고 양이 줄어들 것이다. ③ 대상자의 산소포화도가 96%이상 유지 될 것이다.
Evaluation	대상자의 호흡음이 정상으로 1달 이내에 돌아간다. 대상자의 분비물의 양상이 묽어지고 배출 이후에 산소포화도가 96% 이상으로 1주일 이내에 유지되었다. 대상자가 호흡에 불편함을 호소하는 빈도가 줄어들었다.

Date	5/13
Sign and Symptom	객관적 자료 1) 둔부의 발적이 있음 2) 억제대 적용 부위의 피부에 발적이 있음 3) 스스로 체위 변경을 할 수 없음. 4) 2시간마다 체위 변경이라고 하지만 딱 맞게 시행되고 있지 않았음.
Nursing Diagnosis	장기간 부동과 관련된 피부 통합성 장애
Planning	① 대상자의 피부상태를 사정한다. - 압력을 많이 받는 부위 피부의 창백한 부위, 발적, 찰과상 등을 사정한다. - 피부를 눌렀다가 떼었을 때 정상적으로 피부색깔이 돌아오는가를 사정한다. ► 이론적 근거 : 압력은 피부손상을 초래하는 혈액순환의 장애를 유발한다. ② 욕창 발생 부위로 앉거나 눕지 않는다. ► 이론적 근거 : 그 부위의 압력을 감소시키고, 혈액순환을 잘 되게 하여 그 부위에 산소공급의 효과를 가진다. ③ 적어도 매 2시간마다 체위를 변경한다. ► 이론적 근거 : 압력을 받은 기간이 주어진 압력의 세기보다 피부에 더 좋지 않은 결과를 초래한다. 혈전이 생성되지 않는 최대 시간이 2시간이다. ④ 압력 부위에 베개 등 압력을 감소시킬 수 있는 기구를 제공한다. ► 이론적 근거 : 압점에 가해지는 압력을 분산시키고, 마찰력을 감소시킨다. ⑤ 피부의 청결을 유지하고 기저귀를 자주 갈면서 습기를 없앤다. ► 이론적 근거 : 피부감염 위험성을 줄이고, 습기로부터 피부를 보호한다.
Implementation	1. 매 시간, 대상자의 피부에 발적이 있는 부분이 있는지 확인하고, 피부를 눌렀다 떼어 피부의 색이 돌아오는지 확인하였다 by SN 2. 매 2시간 체위 변경을 하였다. Supine-> Lt lateral -> Rt lateral의 자세로 바꿨다 by RN 3. 기저귀의 상태를 한 시간 마다 확인하고, 확인 시 장갑 낀 손으로 엉덩이를 만져 습기가 있는지 확인하고 환기시켰다 By RN. 4. 둔부의 발적이 있는 부위에 Elta Cream을 2시간에 한 번씩 발라주었다 By RN.
Expected outcome	둔부의 발적 부위가 감소할 것이다. 억제대 적용 부위의 발적이 감소할 것이다. 대상자는 피부 상실이나 궤양 등 피부 손상의 징후를 보이지 않을 것이다.
Evaluation	둔부의 발적 부위가 더 이상 커지지 않았다. 피부 상실이나 궤양 등 피부 손상의 징후가 나타나지 않고 둔부와 억제대 발적 부위가 1주일 이내에 회복될 것이다

Date	5/13
Sign and Symptom	객관적 자료 1) 인공호흡기 알람소리에 놀라며 손을 떠는 모습을 보임 2) 옆 환자의 시술을 옆에서 보며 두려워하는 모습을 보임 3) 옆 환자의 상태가 악화되는 모습을 보며 맥박수가 135회/분 까지 올라감. 주관적 자료 1) 옆에서 환자의 알람이 울리면 불안하냐는 질문에 고개를 끄덕임
Nursing Diagnosis	낯선 중환자실 환경과 관련된 불안
Planning	1. 대상자에게 알람이 울리는 원인에 대해서 설명한다. -> 이론적 근거: 알람의 원인을 환자의 수준에 맞게 설명하여 불안의 요인을 감소시킨다.   2. 대상자의 불안 정도를 사정한다. -> 이론적 근거: 불안은 매우 개별적이며, 낯선 상황에 대한 일반적인 반응이므로 정도에 따라 사정한다.   3. 대상자의 옆에 있어준다. -> 이론적 근거: 대상자와 같이 있어줌에 따라 안전과 안정감이 들고 안심시킬 수 있다.   4. 대상자를 자극적인 환경으로부터 분리시킨다. -> 이론적 근거: 시각적인 자극으로부터 분리시켜 불안의 수준을 떨어뜨린다.
Implementation	1. 대상자에게 알람이 울리는 원인을 설명하였다 By SN 2. 대상자의 시각적 자극을 줄이기 위해 커텐을 쳤다 By SN 3. 대상자의 불안 정도를 2시간마다 사정하였다 By SN 4. 대상자가 불안을 느끼는 경우, 대상자의 옆에 있어줬다 By SN
Expected outcome	대상자가 불안을 표현하는 경우가 줄어들 것이다. 대상자의 불안 수준이 감소할 것이다. 대상자가 불안을 느끼는 환경으로의 노출이 줄어들 것이다.
Evaluation	대상자의 불안 수준이 1주일 이내에 감소할 것이다. 대상자가 알람의 원인에 대해 이해하였다. 대상자가 시각적 불안 자극 요인으로부터 격리되었다.

 

 

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- 장성옥 외 (2007). 기본간호학 이론서. 군자출판사.

- 송경애 외 (1998). 진단검사와 간호. 수문사.

- 김금자 외 (2012). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.

- 네이버 건강백과.

-Suzannne C.S., Brenda G.B., Janice L. H., Kerry H.C (2010). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing 12th ed. Lippincott Williams & Wilkins