위암 케이스스터디

 위암 케이스스터디

일단 케이스를 제공해주신 선배님께 감사 인사를 드립니다. 

학생 때 외과병동 실습을 하면서 한 케이스 스터디입니다. 참고용으로 보시면 좋겠습니다.

현 간호진단과 다를 수 있으니 이점 감안을 하셔서 보시면 좋겠습니다. 

환자 진단명은 Malignant neoplasm of stomach, unspecifed 입니다. 

 

위암 정의 및 위험요인, 치료, 간호 - 송데이미

 

 

 

 간호사정

1. 간호사정

  (1) 개인

    <1> 간호력

① 일반정보(General Information)

환자이름: ○○○

나 이: 64세

성 별: 여

직 업: 주부

병 동: **W

병 실: **W-87

입원날짜: 20**년 11월 21일

도착날짜:20**년 11월 21일

면담날짜:20**/11/21~11/24

입원경로: 외래

정보제공자: 본인

종 교 : 불교

교육정도: 중졸

주 호 소: “위수술하러 왔어요.”

과거병력: 없음

복용약물：LIVIAL 2.5mg(한화) 용량/빈도: 하루 1회 1 TAB

마지막 복용한 양 : 1TAB 약물에 대한 지식/이행정도: 하루 1회 지킴.

알러지 유무: 외식시 알러지반응이 일어남(onset : 6 month ago) , 히스타민제제 복용시 호전됨.

출혈 경향 혹은 욕창부위 유무 : 없음

 

건강과 관련된 정보

수면습관: 규칙적인 습관을 가지심(22시 이후~7시) 약물복용: 없음

수면시간 :8시간

신체준비 : 없음

개인위생 위생상태 청결함.

면담시 관찰사항 : 면담 시 환자분은 정보를 자세하게 제공해주고 질문에 대한 빠른 대답을 해 주셔서 면담 시간의 간소화를 할 수 있었음.

 

② 간호 사정 도구(Nursing Assessment Tools)

 

의사소통: 메시지 전달과 관련된 양상

국문해독능력 : 읽기, 쓰기, 이해하기 모두 가능

외국어 사용 능력: 없음.

기관절개 언어손상: 기관절개와 언어손상 없음

대체의사소통양식: 글로 쓰기 가능.

발성치료에의 의뢰 : 아니오

 

가치: 상대적 가치 부여와 관련된 양상

종교: 불교

중요하게 여기는 종교의식: 없음.

문화적 배경: 없음

문화적 행태(관습): 없음

종교인과의 상담: 아니오

 

 

관계형성: 유대관계를 맺는 양상

결혼상태 : 기혼

보호자(영향력 있는 타인)의 나이 및 건강 상태: 아내, 60세, 건강함

자녀 수 자녀의 나이: 3명의 아들이 있음, 32세&28세&26세

가정에서의 역할: 한 가정의 가장

수입원/경제수준 : 본인과 아들이 일을 하면서 벌었고 경제적으로 넉넉함.

직업

직업 만족도 및 직업에 대한 관심도 : 자신이 애정을 가지고 자영업 하심.

 

사회화

타인과의 관계 : 교회를 가면서 여러 사람들과 잘 지내는 사이라고 함.

중요한 타인들(보호자)의 진술 : 보호자 역시 같이 교회를 가서 사람들과 자주 만난다고 함.

의료진의 대인관계 양상관찰 : 의료진의 설명에 집중하고 시행을 잘하는 경향을 보임.

언어적으로 표현된 문제들 : 없음

고립감에 대한 감정의 언어적 표현: 없음

인간관계특성에 영향하는 것들: 환자의 종교, 교육 수준 등이 영향

 

지식: 정보와 관련된 의미를 포함시키는 양상

현재의 건강문제 : 우측 고관절 인공관절 대치술 시행, Allo-bone Graft시행.

현재 복용하고 있는 약물: Natropin, Morphine Sulfate, Keromin 등

과거 질병력/ 입원력 / 수술력: 2005년과 2006년 THR시행

다음 내용에 대한 과거력 : 환자 가족 구성원

암 : 환자의 큰 형(위암)

당뇨: 환자 본인

고혈압 : 환자 본인

흡연 : 환자 본인(9살~현재)

기타: 환자 본인의 간 세포암

 

수술/ 임상검사 / 질환에 대한 지각 및 지식정도

치료에 대한 기대: 이미 받아본 치료이고 치료를 통해 더 걷기 편하기를 원함.

치료에 대한 잘못된 인식: 없음

알고자 하는 열의: 어떻게 하면 더 빠르게 회복하는지 궁금해함.

관심있는 정보요청: 수혈을 하고 있는 이유, SCD와 CPM의 사용 이유가 궁금해함.

교육수준: 대졸

학습의 장애요인 : 없음

 

지남력

의식수준: 수술 전 후 모두 ALERT

지남력 : 사람 장소 시간 모두 있음

적절한 행동 및 의사소통 : 상황에 맞는 행동과 의사소통 시행

 

기억력

적절한 기억력 보유 : 최근 3개월의 기억, 과거 결혼 한 시점에 대한 기억 적절함.

 

감정: 정보의 주관적 인지와 관련된 양상

안위

통증 / 불편감 : 예

통증개시 기간: 2015년 11월 18일부터 꾸준하게 통증이 옴

통증부위: 대퇴부위, 엉덩이 부위

강도 방사여부: 없음

관련 요인: Proximal femur의 골절

악화 요인: 움직이는 경우 통증 증가

완화 요인: 부동 시 통증 감소

 

정서적 통합성/ 상태

최근의 스트레스성 생활사건 : 통증 시 짜증을 내시는 경향이 있다고 함(보호자)

관련된 감정의 표현과 근거: 2015년 11월 28일 경, 통증으로 인해 답답해함, 계속 담배를 피고 싶다고 말함.

신체적 발현 : 없음

 

운동: 활동과 관련된 양상

활동 신체적 장애의 과거력 : 2006년 이와 같은 수술을 진행

보장구의 사용(지팡이, 워커, 의수, 의족): 없음

일상생활수행정도의 제한: 일상생활 수행 독립적

피로감에 대한 언어적 표현: 없음

운동습관

물리치료 의뢰 : 예 의뢰일: 2015년 12월 1일

 

휴식

수면환경 : 수면시간 : 하루에 8시간 규칙적임

적정수면 온도

적절한 수면자세: 앙와위나 수술 후 semi fowler 체위

낮잠: 그날 그날 다르지만 수술 직후는 마주 주무심.

 

오락

여가활동 : 다치기 전에는 여행을 가시거나 등산을 가심

사회활동 : 교회를 가고 싶어 하심.

 

환경

주거환경 관리 : 아파트

집의 구조(계단/욕실): 위험한 점은 없다고 함

안전도: 안전함

 

사회복지 서비스에의 의뢰 : 아니오

건강유지

건강보험: 건강보험

정기적인 건강검진: 5년마다 받으셨다고 함.

 

자가간호

ADL의 수행능력 : 독립적

자가간호 결핍: 수술 뒤 불편함을 호소하지만 느리게 자가 간호 수행

퇴원계획 요구: 없음

지역사회 간호사에게로의 의뢰 :아니오

 

지각: 정보 수용과 관련된 양상

자아개념

외관: 얼른 걷고 싶고 회복하고 싶어.

자신에 대한 묘사: 긍정적임, 다리가 불편하다.

질병 / 수술 등의 영향:

의미감

절망감의 언어적 표현 : 없음

조절능력 상실에 대한 지각과 언어적 표현: 없음

비언어적인 표현들: 없음

 

 

교환: 상호작용과 관련된 양상

순환

심장

심박동기(회사명, 빈도, 모드)

심박동 리듬: normal sinus rhythm

심음 / 심박동 잡음: 없음

혈압 :120/80 mmhg, semi-fowler position

맥박: 100회/분

피부온도 : 따뜻함, 36.3도

부종: 없음

신체적 통합성

조직 통합성 / 변화부위

외과적 절개: 수술 부위에 절개 있음(기록)

외과적 드레싱: 수술 부위 외과적 드레싱 시행

피부 탄력성: 정상

장루내 치료의 의뢰 예 / 아니오

 

신체적 조절

면역

임파 결절비대: 없음

백혈구 전체수: 7.6* 10³/㎕

분화된 수 : neutrophil :74%, lymphocyte : 14%, mono: 8.9%, eosinophil: 2.5%, Basophil : 0.2%

PT: 13.1 PTT: 35.4 혈소판치: 189* 10³/㎕

체온: 36.6도 측정방법: 고막체온

 

영양

식사습관

하루 식사 횟수 : 3회/ 일 평상시 습관 최근의 변화: 수술 뒤 입맛이 없음

특별 식이: 기저 질환인 당뇨병으로 인한 당뇨식이(1800kcal/day)

식사 장소: 침상

선호하는 음식 / 싫어하는 음식: 없음

음식 알러지: 없음

수분섭취: 수액과 수분 섭취 합하여 하루에 1.8L

식욕의 변화: 수술 뒤 식욕 저하

연하곤란: 없음

궤양의 유무: 없음

식욕부진/ 오심/ 구토: 없음

 

구강 및 목의 상태

키:163CM

몸무게:56KG 정상체중(차이제시)

식이 의뢰의 필요성 ; 아니오

현재의 처치 상태

금식:11/30~12/1일까지 수술로 인한 금식

 

임상검사(비정상일 경우 표시할 것)

헤모글로빈 헤마토크릿 적혈구수

나트륨 칼륨 염소 당

콜레스테롤 트리글리세라이드 공복시

총 단백질량 알부민 철분

 

배설

위/장 관계

평상시 배변 습관: 하루 2회(아침, 저녁)

변화된 배변습관 형태: 수술 뒤, 12/1~2일까지 배변 보지 못함

사용한 요법: 없음

복부 신체 검진: 시행하지 않음

 

신장/ 요로계

평상시 배뇨습관: 하루 5회

정상 습관으로부터의 변화: 유치 도뇨관을 이용하여 평소와의 차이

소변 색깔 냄새 도뇨관: 소변 색은 YELLOWISH하고 냄새는 없고, 유치도뇨 시행

소변량 24시간 시간당 평균량: 24시간당 2400CC정도 배출함

방광 팽만: 없음

 

 

선택 : 대안 선정과 관련된 양상

대처

환자의 평상시 문제 해결 방법: 아프기 전에 스트레스를 받는 경우, 담배를 피거나 교회에 감

가족의 평상시 문제 해결 방법: 환자와 함께 교회를 감.

환자의 스트레스 관리 방법: 성경을 읽거나 가족들과 통화를 함

가족의 스트레스 관리 방법: 가족들은 많이 스트레스를 받지 않는다고 함.

환자의 정서: 얼른 나아서 퇴원하고 싶고, 답답함을 자주 느끼심.

신체의 증상 발현: 없음

사용 가능한 지지 체계: 교회를 가거나, 재활치료를 의뢰하여 빠른 퇴원.

 

참여

과거/ 현재의 건강 치료의 이행정도: 침상에서 손잡이를 잡고 상체운동을 하고 다리 심부정맥염 걸리지 않게 운동 실시함. 치료에 적극적이심.

미래 건강관리에 순응하고자 하는 열의: 다른 모든 환자들 보다 적극적으로 정보를 요구함.

 

판단

의사결정 능력: 자신이 치료의 동의 등을 결정

환자의 관심: 자신의 상태나 질병 명에 대한 궁금증이 많음

타인의 관심 : 보호자는 환자의 상태에 관심이 있고, 재활은 환자가 생각하심.

 

 

 

2. 신체 검진

구분 평가	정상/ 비정상	comments
BODY WEIGHT, HEIGHT, VITAL SIGNS	WNL	BP: 120/80 mmhg, HEIGHT & WEIGHT : 163CM, 56KG, PULSE: 100 BPM
Mental Status	WNL	Alert
Nutritional Assessment	WNL	이상 소견 없음
Skin, Hair, Nails	WNL	이상 소견 없음
Head, Face & Neck	WNL	이상 소견 없음
Eyes, Ears, Nose, Mouth, Throat	WNL	이상 소견 없음
Thorax, Lung	WNL	이상 소견 없음
Cardiovascular system	비정상	Abdomen CT, Thrombosis 발견
Abodomen, Anus, Rectum	정상	이상소견 없음
Musculoskeletal system	비정상	Fracture of intertrochanteric section of femur
Neurological system	정상	이상 소견 없음

3. 진단적 검사

검사명	정상 범위/ 결과 해석	비고
Chest, HIP AP	촬영시 양쪽 폐가 돌아가지 않고 주의, 장기가 있는 부위에 이물질이 발견되는 경우 정밀 검사 시행. 이상 소견 없음
Abdomen CT	Abdominal CT 상 간 주위의 vein thrombosis가 있음

 

 

4.약물 치료

상품명(화학명)	기준 용량과 용법	투여 목적	작용 및 부작용	환자/가족 교육
Cefotaxime (Cefotaxime sodium)	정맥주사 : 0.5g(역가)은 10mL, 1.0g(역가)은 10mL의 주사용수에 녹여 3～5분간에 걸쳐서 투여한다. 점적 정맥주사(고용량 투여 시)시는 2g(역가)을 생리식염주사액 또는 5% 포도당 주사액 100mL에 녹여 50～60분간에 걸쳐서 투여하며, 단시간 내 점적 정맥주사의 경우에는 주사용수 또는 위의 용액 40mL에 녹여 약 20분간에 걸쳐서 투여한다. 어떠한 경우에도 중탄산나트륨용액을 혼합해서는 안 된다.	- 패혈증, 세균성 심내막염 - 수막염 - 골수염, 패혈성 관절염 - 연조직염	작용: 그람 양성, 음성균에 작용하여 제거함 부작용 : 쇼크, 발진, 과립구 감소, 간의 문제, 위막성 대장염, 혈변, 호흡곤란, 설사, 구토 유발.	이상 반응이 있는 경우 간호사에게 알리기, 부작용에 대한 교육, 식후에 먹기를 강조함
Norvasc Tab (Amlodipine besylate)	암로디핀으로서 1일 1회 5mg을 경구투여하며 환자의 반응에 따라 1일 최고 10mg까지 증량할 수 있다. 연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.	-고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄, 혈관경련, 혈관 수축에 의한 심근성 허혈증에 사용	부작용: 홍조, 피로, 심계항진, 오심, 무력감, 저혈압 등 생김.	고령자이거나 중증 간기능 대상자인 경우 고혈압이 있다고 해도 주의를 하라고 설명함. 임신했는지의 여부를 물어봄.
Mypol Cap	아세트아미노펜이나 이부프로펜과 같은 다른 진통제로 경감되지 않은 염증에 의한 급성 중등도 통증의 치료	수술 부위 통증완화를 위해 복용.	부작용: 호흡억제, 의존성 증가, 호흡곤란, 천식, 소화성 궤양이 생김.	부작용에 대해 설명함. 식후에 먹는 것을 강조함.
Lanston	비스테로이드소염진통제 유발성 위궤양의 치료 : 란소프라졸 30 mg을 1일 1회 8주 동안 경구투여한다. 비교임상시험기간은 8주를 초과하지 않았다	비스테로이드 소염진통제 유발성 위궤양의 치료 비스테로이드 소염진통제 유발성 위궤양의 발생위험 감소	부작용: 간질폐렴, 대장염, 아나필락시스 반응, 범혈구 감소증 등	식전에 먹는 것을 강조, 약을 삼키기 어려운 경우 소량의 오렌지 주스에 섞어서 마시게 하고 약의 두배의 주스를 마시게함.
Itomed (itropride hydrochloride)	이토프리드염산염으로서 1회 50 mg을 1일 3회 식전에 경구투여한다.	기능성소화불량으로 인한 소화기증상(복부팽만, 상복부통, 식욕부진, 속쓰림, 구역, 구토)	부작용: 간질폐렴, 대장염, 아나필락시스 반응, 범혈구 감소증 등	약으로 인해 생리기능이 줄어들어 이상반응이 일어나므로 부작용 반응에 주의함. 식전에 투여함을 교육.

 간호 진단

자료 요약

2015년 11월 18일, 상기 환자 빗길에 넘어져 2005년과 2006년에 수술한 인공관절 부위 골절로 입원하심. 2013년 간세포암종을 진단 받고 TACE를 위해 정기적으로 병원에 입원하심. 1996년 무혈성 괴사증 수술을 받음. 당뇨와 고혈압을 가지고 있음. 2015년 11월 30일 수술하여 인공관절 대치술과 ALLO BONE GRAFT시행. 수술 전 Rt Skeletal traction 5kg적용하고 SCD를 적용하여 DVT예방 시행함. 당뇨병으로 인해 입원하여 당뇨식이를 먹고, 수술 전 호흡 증진을 위해 Inspirometer시행.

 

 

 

 

간호 문제

- 대상자의 고혈압: 혈압 160/56mmhg, 빈맥: 112회/분

- 복수로 인한 복부둘레 증가: 106cm, 신체 검진 시 간 비대, 복부 distention(+)

- 객담의 양상이 노랗고 흡인 1회 당 15cc, 한 듀티당 6~10회 시행.(가래를 삼키거나 뱉을 수 없음), 객담이 많아서 Sp02가 93%까지 떨어지는 경우도 있었음.

- 호흡곤란을 호소하고 호흡음 사정시 crackle sound 청진 가능.

- Ventilator 적용 중이며, SIMV모드이다.(Fio2:30%, PEEP:8, PC Press: 18, PS Press: 14), Ventilator weaning에 실패하여 다시 적용 중.

-  2006년부터 당뇨를 앓고 있음.(3시간에 한 번씩, 혈당 체크를 시행함)

- L-tube를 통해 배액하고 있고, 양상은 짙은 녹색이며, 양은 200cc~300cc정도 되었다.

- 치료상 금식을 시행하고 있으며, TPN을 정맥 주입하여 영양을 공급하고 있음

- 유치도뇨를 적용 중이며, 소변 양상은 시간당 60~70cc, amber하다.

- 의식 상태는 Confuse이며, 지남력은 사람에 대한 정보를 제외하고는 떨어져있다.

- Intubation을 적용중이어서 말을 하지 못하고 글이나 몸짓으로 자신의 의사를 표현한다.

- 혈액검사 결과 : Bilirubin Total: 3.63mg/dl (0.3~1.4), Bilirubin Direct: 1.36mg/dl (0~0.4) AST 72IU/dl (3~45) PT 15.2 sec (12~14),% 76% (89~113) INR 1.20 (0.92~1.09) Hb 9.9g/dl (12.5~17.4) Hct 30.4% (37~51%) RBC 3.26*100³/µL (4.5~5.9) PLT count 115*10³/µL (150~400) WBC Neutrophil 86% (40~75) Lymphocyte 7.5% (13~44) 높게 나옴.

ABGA결과, PH 7.506 (7.350~7.450), Pco2 28.1mmHg (35~45)가 높게 나옴

- 여러개의 수액으로 인해 손과 발에 부종이 생기고, 장기간 부동으로 인해 둔부의 발적이 있음, 억제대 부위가 빨갛게 올라옴, 이마 부위에 일차 병변이 존재함.

- 체온이 39~37.6도로 고체온을 유지하고 있음

- 일상 생활 수행을 전혀 혼자 할 수 없고, 보조원의 도움을 받아서 시행함.

- Suction을 시행하거나 Intubation부위, 억제대 부위에 통증 점수 2~3점 정도의 통증을 표현함.

- 중환자실의 시끄러운 알람이나 환자의 처치 시 소음으로 인해 잠을 잘 못자서 피곤하고 불안하다고 함.(질문에 대한 고개 끄덕임)

- 병원에 입원한 자신의 상태에 대해 불만족스럽고, 집에 가려고 발버둥 치냐는 질문에 고개를 끄덕임.

- Albumin 2.8g/dl ↓, CRP 133.15mg/L ↑, BUN 45.6mg/L ↑: 신장기능이 저하되어 있고, 염증 반응이 존재함.

 

 

간호진단

Date	5/13
Sign and Symptom	객관적 자료 1) 호흡음 청진시 crackle sound 2) 호흡수가 35회까지 올라가고 힘들어함 3) 구강 내 분비물이 흘러나옴 4) 흡인시 가래 양상이 thick하고 10~15cc가량 나옴 5) SpO2가 92~93%까지 떨어짐 6) 목을 치면서 불편해하는 모습을 볼 수 있었음 7) 흉부 견축이 일어나는 모습.
Nursing Diagnosis	과다 분비물 축적과 관련된 비효율적 기도 청결
Planning	매시간 마다 환자에게 흉부 물리 요법을 적용한다. -> 이론적 근거: 흉부 물리 요법을 통해 분비물의 축적을 방지하고 제거를 용이하게 한다. 2. 대상자의 호흡음을 사정한다. -> 이론적 근거: 분비물로 인한 호흡음 변화를 사정하여 대처한다. 3. 인공호흡기 산소의 습도를 올린다. -> 이론적 근거: 기관지 분비물을 묽게 하여 배출을 용이하게 한다. 4. 대상자의 체위 변경을 2시간 마다 적용하고 체위 배액을 실시한다. -> 이론적 근거: 체위 배액을 통해 자연적으로 분비물 배출을 용이하게 한다.
Implementation	1. 1시간에 한 번씩 suction을 통해 분비물의 배출을 배출하였다 By RN, SN 2. 대상자에게 Nebulizer를 적용하였다 by RN 3. 대상자의 호흡음을 2시간 마다 측정하고, 호흡수와 산소포화도를 모니터링 하였다 By SN. 4. 대상자가 2시간 마다 체위 변경을 할 시, 흉부물리요법을 5분간 진행하였다 By SN. 5. 대상자의 인공호흡기 산소 습도를 올렸다 By RN.
Expected outcome	① 호흡음 청진시 정상 호흡음이 들릴 것이다. ② 분비물의 양상이 묽어지고 양이 줄어들 것이다. ③ 대상자의 산소포화도가 96%이상 유지 될 것이다.
Evaluation	대상자의 호흡음이 정상으로 1달 이내에 돌아간다. 대상자의 분비물의 양상이 묽어지고 배출 이후에 산소포화도가 96% 이상으로 1주일 이내에 유지되었다. 대상자가 호흡에 불편함을 호소하는 빈도가 줄어들었다.

Date	5/13
Sign and Symptom	객관적 자료 1) 둔부의 발적이 있음 2) 억제대 적용 부위의 피부에 발적이 있음 3) 스스로 체위 변경을 할 수 없음. 4) 2시간마다 체위 변경이라고 하지만 딱 맞게 시행되고 있지 않았음.
Nursing Diagnosis	장기간 부동과 관련된 피부 통합성 장애
Planning	① 대상자의 피부상태를 사정한다. - 압력을 많이 받는 부위 피부의 창백한 부위, 발적, 찰과상 등을 사정한다. - 피부를 눌렀다가 떼었을 때 정상적으로 피부색깔이 돌아오는가를 사정한다. ► 이론적 근거 : 압력은 피부손상을 초래하는 혈액순환의 장애를 유발한다. ② 욕창 발생 부위로 앉거나 눕지 않는다. ► 이론적 근거 : 그 부위의 압력을 감소시키고, 혈액순환을 잘 되게 하여 그 부위에 산소공급의 효과를 가진다. ③ 적어도 매 2시간마다 체위를 변경한다. ► 이론적 근거 : 압력을 받은 기간이 주어진 압력의 세기보다 피부에 더 좋지 않은 결과를 초래한다. 혈전이 생성되지 않는 최대 시간이 2시간이다. ④ 압력 부위에 베개 등 압력을 감소시킬 수 있는 기구를 제공한다. ► 이론적 근거 : 압점에 가해지는 압력을 분산시키고, 마찰력을 감소시킨다. ⑤ 피부의 청결을 유지하고 기저귀를 자주 갈면서 습기를 없앤다. ► 이론적 근거 : 피부감염 위험성을 줄이고, 습기로부터 피부를 보호한다.
Implementation	1. 매 시간, 대상자의 피부에 발적이 있는 부분이 있는지 확인하고, 피부를 눌렀다 떼어 피부의 색이 돌아오는지 확인하였다 by SN 2. 매 2시간 체위 변경을 하였다. Supine-> Lt lateral -> Rt lateral의 자세로 바꿨다 by RN 3. 기저귀의 상태를 한 시간 마다 확인하고, 확인 시 장갑 낀 손으로 엉덩이를 만져 습기가 있는지 확인하고 환기시켰다 By RN. 4. 둔부의 발적이 있는 부위에 Elta Cream을 2시간에 한 번씩 발라주었다 By RN.
Expected outcome	둔부의 발적 부위가 감소할 것이다. 억제대 적용 부위의 발적이 감소할 것이다. 대상자는 피부 상실이나 궤양 등 피부 손상의 징후를 보이지 않을 것이다.
Evaluation	둔부의 발적 부위가 더 이상 커지지 않았다. 피부 상실이나 궤양 등 피부 손상의 징후가 나타나지 않고 둔부와 억제대 발적 부위가 1주일 이내에 회복될 것이다

Date	5/13
Sign and Symptom	객관적 자료 1) 인공호흡기 알람소리에 놀라며 손을 떠는 모습을 보임 2) 옆 환자의 시술을 옆에서 보며 두려워하는 모습을 보임 3) 옆 환자의 상태가 악화되는 모습을 보며 맥박수가 135회/분 까지 올라감. 주관적 자료 1) 옆에서 환자의 알람이 울리면 불안하냐는 질문에 고개를 끄덕임
Nursing Diagnosis	낯선 중환자실 환경과 관련된 불안
Planning	1. 대상자에게 알람이 울리는 원인에 대해서 설명한다. -> 이론적 근거: 알람의 원인을 환자의 수준에 맞게 설명하여 불안의 요인을 감소시킨다. 2. 대상자의 불안 정도를 사정한다. -> 이론적 근거: 불안은 매우 개별적이며, 낯선 상황에 대한 일반적인 반응이므로 정도에 따라 사정한다. 3. 대상자의 옆에 있어준다. -> 이론적 근거: 대상자와 같이 있어줌에 따라 안전과 안정감이 들고 안심시킬 수 있다. 4. 대상자를 자극적인 환경으로부터 분리시킨다. -> 이론적 근거: 시각적인 자극으로부터 분리시켜 불안의 수준을 떨어뜨린다.
Implementation	1. 대상자에게 알람이 울리는 원인을 설명하였다 By SN 2. 대상자의 시각적 자극을 줄이기 위해 커텐을 쳤다 By SN 3. 대상자의 불안 정도를 2시간마다 사정하였다 By SN 4. 대상자가 불안을 느끼는 경우, 대상자의 옆에 있어줬다 By SN
Expected outcome	대상자가 불안을 표현하는 경우가 줄어들 것이다. 대상자의 불안 수준이 감소할 것이다. 대상자가 불안을 느끼는 환경으로의 노출이 줄어들 것이다.
Evaluation	대상자의 불안 수준이 1주일 이내에 감소할 것이다. 대상자가 알람의 원인에 대해 이해하였다. 대상자가 시각적 불안 자극 요인으로부터 격리되었다.

 

 

참고문헌

- 장성옥 외 (2007). 기본간호학 이론서. 군자출판사.

- 송경애 외 (1998). 진단검사와 간호. 수문사.

- 김금자 외 (2012). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.

- 네이버 건강백과.

-Suzannne C.S., Brenda G.B., Janice L. H., Kerry H.C (2010). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing 12th ed. Lippincott Williams & Wilkins

 

위절제술 간호진단 

CBL REPORT(위절제술) [성인간호학]