외과중환자실 간호사정 및 간호진단

 

(1) 간호사정(Nursing Assessment)

 

1. 개인

 

<1> 간호력

① 일반정보(General Information)

 

환자이름: OOO 나이: 성별: M 직업: 자유업

병동: 00병원 SICU 병실: 08번

입원날짜: 20XX-05-15 면담날짜: 201XX-06-03

종교: 기독교 교육정도: 대졸

주호소: chest tightness, dyspnea

약 2주전부터 시작된 가슴답답한 느낌 주호소로 내원, 환자 활동량에 따라 증상 경감 보인다고 했으며 전일 보건증 때문에 보건소 들렸다가 r/o Tb 소견으로 CT상 cardiomegaly 발견하고 금일 local병원 방문 후 전원옴

 

과거병력: HTN/DM(15년), PPPD(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, 위유문보존 췌장십이지장 절제술)(10년)

알러지유무: 무

출혈 경향 혹은 욕창부위 유무:

6/2 CABG 시행후 chest tube- wall suction-both pleural spaces

-natural drainage(pericardial/mediastinal spaces)

 

건강과 관련된 정보:

ㄱ. 수면습관: 평소 잠이 들고 깨는데 어려움 없음

약물복용: 수면제 복용 안함

수면시간: 8hrs/days

ㄴ. 개인위생

샤워 1회/1일 함

면담시 관찰내용: 면담시 물컵이 오픈 되어 있어 먼지가 들어갈까봐 물을 계속 안에 있는 물을 버리고 다시 떠 달라고 하거나 실습지침서를 넘기는 과정에서 “저기 멀리 가서 넘겨요.” 등 먼지 및 병원 환경에 민감한 모습 보임.

 

② 간호 사정도구(Nursing Assessment Tools)

 

의사소통: 메시지 전달과 관련된 양상

국문해독능력(O표 할 것): 읽기/쓰기/이해하기 모두 가능

외국어 사용 능력: 못함

 

가치: 상대적 가치 부여와 관련된 양상

종교: 기독교

중요하게 여기는 종교의식: SICU 전 일반병실에 있을 때 병원 내 예배드리러 다님

종교인과의 상담: 아니오

 

관계형성: 유대관계를 맺는 양상

자세한 사항을 사정하긴 어려웠으나 자녀(아들)분이 면회 오셔서 차분하게 대상자에게 수술 후에 상태를 설명하며 마사지를 해주는 것을 봐서 가족간에 긍정적인 상호교류가 있다고 예상됨.

역할: 가장

결혼상태: 유

보호자(영향력 있는 타인)의 나이 및 건강상태: 배우자 50세, 건강상태 양호

자녀 수 자녀의 나이: 1명(M/24)

가정에서의 역할: 가장

수입원/경제수준: 부부가 같은 자영업 운영함/경제수준-중산층

직업

직업 만족도 및 직업에 대한 관심도: 하는 일이 고되고 힘드나 오랜 시간 하다보니 익숙하고 큰 어려움은 없다고 함.

 

사회화

타인과의 관계

중요한 타인들(보호자)의 진술: 평소에 예민하지만 좋은 아버지이라 표현함

의료진의 대인관계 양상관찰: SICU 환경상 자세히 확인되기 어려움.

언어적으로 표현된 문제들: 타인과의 관계형성에 대한 문제점은 발견되지 않음, 다만 오랜 만성질환(DM/HTN)으로 예민한 편으로 예상됨

고립감에 대한 감정의 언어적 표현: 표현없음

 

지식: 정보와 관련된 의미를 포함시키는 양상

현재의 건강문제: pain, dyspnea

현재 복용하고 있는 약물: DM, HTN medi(local 15년)

과거 질병력/입원력/수술력: 과거병력: HTN/DM(15년), PPPD(10년)/입원,수술(-)

다음내용에 대한 과거력: 환자(+) 가족구성원: 가족력(-)

당뇨/고혈압(15년)

알콜(-)/흡연(-)

 

지남력

의식수준: alert

지남력: 사람(+) 장소(+) 시간(+)

적절한 행동 및 의사소통: 의사소통에 무리 없음

기억력

적절한 기억력 보유: 예

 

 

감정: 정보의 주관적 인지와 관련된 양상

안위

통증/불편감: (+)

통증개시: post OP 기간

통증부위: 수술부위(흉통)

강도 방사여부: 흉통으로 인해 양쪽 어깨로 방사되는 통증 호소

NRS 4점 호소

“너무 아파요. 진통제 주세요.”

 

운동: 활동과 관련된 양상

활동

신체적 장애의 과거력: (-)

보장구의 사용: (-)

일상생활수행정도의 제한: (-)

피로감에 대한 언어적 표현: “아프고 중환자실이 밝고 시끄러워서 잠을 못잤어요. 피곤해요.”

운동습관: 평소 운동을 즐겨 하지 않음

물리치료 의뢰: (-)

 

휴식

수면환경: 수면시간 평소 8시간/일

수면 문제 없음

 

자가간호

ADL의 수행능력: 문제없음 독립적

 

지각: 정보 수용과 관련된 양상

자아개념

외관: “삐쩍 마르고 이제 아프고 늙었어,”라고 표현함

자신에 대한 묘사: 질병으로 인해 부정적이긴 하지만 대체로 양호함

질병/수술 등의 영향: CABG 및 15년 HTN로 인해 앞으로 일상생활습관의 변화상이 있음

의미감

절망감의 언어적 표현

조절능력 상실에 대한 지각과 언어적 표현

비언어적 표현들

감각/지각

시각장애: 증식성 당뇨망막병증; CABG 시행후 안과 레이져 시술 시행할 예정임

그 외 이상없음

 

교환: 상호작용과 관련된 양상

순환

뇌:

신경학적 변화/증상

동공: 좌; 3P/우; 3P (midposition)

반응: 정상

언어적 반응/운동 반응: 말하거나 발음하는 것에 문제 없음

심장:

심박동기(회사명, 빈도, 모드)

심박동 리듬: EKG상 sinus rhythm with frequent premature ventricular complexes

심음/심박동 잡음

혈압: NBP: 95/65mmHg

ABP: 101/67mmHg

맥박: 72회/분

피부온도: 손등으로 확인시 차가운 느낌/ 피부색: 하얗고 창백

모세혈관의 재충혈: 2초/ 곤봉모양의 말단: (-)

부종: 손, 발에 약간의 부종 보임

신체적 통합성

조직 통합성/변화부위

외과적 절개: 개복술로 인한 절개 부위

외과적 드레싱: 6/3 op후 6/4일 op site Dx(sternum/pleura/pacemaker wire)시행

 

산소요법

흉곽 검진: sternum으로 chest tube가 insertion되어 있음/척추측만(-)

호흡곤란 호소: dyspnea 호소

기좌호흡: 현재 침상 머리 올려 앉아 있음.

빈도 리듬 깊이: 18회

활동 시 호흡곤란/안정시 호흡곤란: 수술후 ICU care 중으로 ABR중임. 숨쉬기 어려워하며 호흡곤란 호소함

흉곽 팽창: 개복술로 인한 pain있어 호흡시 흉곽 팽창 어려워 심호흡 힘들어함.

pursed lip(-)/ nasal flaring(+-)

기침/가래: (-)

호흡시 지지의 요구:“산소좀 올려주시면 안되요?” O2 FiO2 낮출 때 산소요구도 상승함.

* op후 ventilator weaning하였고 O2 6L simple mask-> 현재 O2 4L/min via nasal prong으로 유지중

 

동맥혈 가스분압

 

신체적 조절

면역

임파 결절비대 부위: 확인어려움

[전반적인 Lab data 수치]

 

영양

식사습관

15년전부터 당뇨진단으로 인해 하루 3끼를 꼬박 잘 챙겨드신다고 함.

식사 장소: 집/가게

선호하는 음식/싫어하는 음식

음식 알러지: (-)

수분섭취: 당뇨로 수분섭취 자주 하는 편임.

식욕의 변화: (-)

연하곤란: (-)

궤양의 유무 속쓰림

식욕부진/오심/구토: (-)

* POD#1 회진시 op후로 DM medi stop상태로 DM control 걱정하며 밥을 안 먹으려고 하여 교수님 및 주치의선생님께서 수술 후 회복에 영양공급에 대한 중요성 설명.

구강 및 목의 상태: 구강 양호/op후 약간의 쓰라림 호소

키 몸무게 정상체중(차이제시): 168.8cm/62.9kg BMI: 22.15(정상)/최근 체중변화없음

식이 의뢰의 필요성: 아니오

현재의 처치 상태: 당뇨식 1800kcal

[ daily I&O ]

	경구	비경구	Total	배뇨	배변	I/O
6/1	2500	200	2700	2150	1회	550
6/2	400	400	800	1000		-200
6/3		1400	1400	1350		50

 

[ BS ]

	0am	2am	6pm	10am	11am	4pm	9pm
6/1			90	142		190	102
6/2			108			277	273
6/3	222	182	126	215	216	120	206
6/4			92	169		269	200

 

배설

위/장관계

평상시 배변 습관: 하루1번, 정상변

변화된 배변습관: (-) 형태 장루: 아니오

복부 신체 검진

신장/요로계

평상시 배뇨습관

정상 습관으로부터의 변화: (-)

소변: yellowish, clean, odorless, 도뇨관: 현재 op위해 foley catheterizaion: 16Fr.

소변 량: 시간당 평균량 70cc

방광 팽만: (-)

생식기계

생식기 문제 없음

 

선택: 대안 선정과 관련된 양상

 

대처

Acute status로 인해 사정하지 못했지만 면회 시간에 아들이 면회를 와서 자주 돌봐주고 가족 사이에 애정이 깊고 사이다 돈독한 모습이 보임.

또한 고모역시 수술 당일 날 왔다가고 친척 사이에도 우애가 깊은 것을 보아 지지체계 활용이 가능해 보임.

참여

과거/현재의 건강 치료의 이해정도: HTN/DM(15년전)부터 약복용중이나 꼭 약물을 복용하고 식이조절을 한다고함. 치료의 순응도 높음

미래 건강관리에 순응하고자 하는 열의: 수술 후 들어가는 약물 및 치료방법, DM control등에 대해 관심이 많음.

판단

의사결정 능력: 가족과 의사소통을 하나 가장으로서 스스로 결정하는 경우 많음

 

 

<2> 신체검진

 

<3> 진단적 검사(diagnostic tests)

검사명	검사목적	검사 전/후 간호	정상범위/결과 및 해석
chest X-ray	심장의 음염, 심방과 심실, 대혈관의 음영을 관찰하고, 심장의 크기와 윤곽을 측정한다.	특별한 간호 필요 없음	Left pleural effusion
EKG	순환기 질환의 진단에 많은 검사들이 이용되고 있으나 그중에서도 심전도는 많은 장점을 가지며 임상에서 가장 많이 사용되는 검사	특별한 간호 필요 없음	Sinus rhythm with frequent premature ventricular complexes
2-D echocardio gram	초음파를 이용해 심장 구조, 운동성, 특히 판막의 움직임을 사정한다.	특별한 간호 필요 없음 검사소요시간: 30~60분	chambers, valves, RV function: normal LV function: reginal wall motion: severe LV global hypokinesia sparing basal lateral wall -Global funciton: quantative funtion: 31%
Brain MRI	routine 경사자장 외에 매운 강한 한 쌍의 확상 경사자장을 추가로 사용하여 확산에 의한 미약한 신호 감소를 극대화한 영상	IV line & 조영제 AST 조영제 사용시 검사 후 수분섭취 격려	No evidence of infarction, hemorrhage, mass IMP) Normal brain MRI
Doppler study	물체의 이동에 따라서 물체의 상대적인 주파수가 변하는 현상으로 이러한 현상을 이용한 것, 우리의 심장내 혈액의 이동 속도에 따른 주파수 변화를 기록한 것이라 할 수 있습니다. 이를 이용하여 혈류역학적인 정보, 심박출량, 혈류량, 판막의 면적 및 심장내 압력 등을 측정	특별한 간호 필요 없음	valvular regurgitation :MR,TR,RR(Trivial), AR(none) Valvular stenosis: none conclusion: r/o ischemic insult in multivessel coronary arteries severe LV systolic dysfuntion
Coronary angiography	도자(관)를 경피적 경로를 통해(피부를 통해 혈관으로 도관을 삽입하게 됨) 심장근육에 피를 공급하는 좌우 관상동맥(심장혈관) 기시부에 관을 위치시킨 후 선택적으로 각 혈관에 방사선 조영제를 주입하면서 여러 각도에서 관상동맥의 해부학적 모양을 동영상으로 촬영하는 진단기법	정확한 history-taking 및 각종 이학적 검사 시행 femoral artery 주변 제모	결과: NSTEMI Left main & LAD: severe and long stenosis(90%) LCX: severe stenosis(80%) RCA: chronic total obstruction(90%), collateral flow from LAD to PDA branch(Grade 2) LIMA: intact rec) CABG
Chest CT	X선 발생장치가 있는 원형의 큰 기계에 들어가서 촬영하며 인체를 가로로 자른 횡단면상을 획득한다.	IV line & 조영제 AST 조영제 사용시 검사 후 수분섭취 격려	1. patch GGO, LUL 2. a small indeterminate nodule RUL posterior segment 3. bilateral pleural effusion 4. Dense calcification along the LAD
FDG myocardium PET-CT	우리 몸의 신진대사에 이용되는 포도당과 유사한 물질(양전자를 방출하는 방사성 의약품)을 주사해 전신의 대사상태의 미세한 변화를 영상 촬영하는 방법	6시간 이상 금식, 수분섭취는 충분히 하기	1. moderately decreased metabolism in apex 2. Midly decreased metabolism in the rest of area conclusion: r/o balanced ischemic heard disease with moederately decreased myocardial viablity especially in apex.

 

<4> 약물치료

약물	투약방법	효능효과	부작용
Ulistin10만iu 1A +N/S 1L+	120ml/hr IV (via infusion pump)	급성 순환부전완화	쇼크, 백혈구감소증, 때때로 발진
perdipine 40mg +N/S 100mL	3ml/hr IV (via infusion pump)	수술시 이상고혈압의 구급처치, 응급성 고혈압증	빈맥, 심전도변화
Tivare 1mg 1V +N/S 100mL	3ml/hr IV (via infusion pump)	기계적 환기를 실시중인 중환자의 진통 및 진정(18세 이상)	골격근강직, 서맥, 저혈압, 고혈압
Perlinganit0.1% 10mg/10mL 4A + N/S 100mL	3ml/hr IV (via infusion pump)	수술전 후의 혈압조절, acute MI, AP	빈맥, 부정맥, 오심, 구토
Cefamezine 1g	3V #3 IV	1세대 세팔로스포린계 (그람 음성, 양성)	구역, 구토
Mucosten 10% 300mg	4A #2 IV	진해거담제 기침감기약	구역, 구토, 식욕부진, 설사
Curan 5mg	4A #2 IV	소화성궤양용제	오심, 구토, 설사, 변비, 두통, 피부발진
Lanston 15mg	1 cap PO(아침식전)	소화성궤양용제	오심, 설사, 복통, 식욕증가, 피로, 현기증, 두통
aspirin protect 100mg	1 cap PO(아침식전)	항혈전,혈소판응집억제제(뇌경색, CABG, PTCA 환자)	오심, 구토, 소화불량, 상복부불쾌감, 가슴앓이, 위통
platless 75mg	1 cap PO(아침식전)	항혈전, 혈소판응집억제제 ▲죽상동맥경화성 증상의 개선	위장장애, 소화불량, 오심, 구토, 피부발진, 소양증, 설사, 위장출혈, 간독성
Lipitor 40mg	1 cap PO(아침식전)	고지혈증 치료제	무력감, 소화불량, 오심, 변비, 설사, 복통, 두통, 불면증, 근육통
VastinanMR 35mg	2T #2 PO	협심증의 예방, 현기증 및 이명 증상의 보조치료, 혈관성 원인으로 추정되는 시력감소 및 가시영역 장애의 보조	구역, 구토
Surfolase 100mg	2T #2 PO	기도폐쇄성 장애 및 점액분비장애로 인한 급·만성 호흡기질환	구역, 위부불쾌감, 복통, 설사, 변비, 피부발진, 두드러기
Synerjet	3T #3 PO	중등도-중증의 급·만성 통증	부정맥, 심계항진, 빈맥, 운동실조, 경련, 긴장항진, 편두통
Sigmart 5mg	3T #3 PO	관상혈관확장제 ▲ 협심증	심계항진, 안면홍조, 두중감, 어지러움, 발진
Magmil 500mg	3T #3 PO	제산작용 및 증상의 개선: 위·십이지장궤양, 위염, 위산과다 ▲ 변비증	설사
Selbex 50mg	3T #3 PO	위궤양, 급성위염이나 만성위염의 위점막 병변개선	간효소수치 상승, 변비, 복부팽만감, 설사, 구역, 복통, 피부발진

 

자료요약(Summary)

상기 환자 M/52로 HTN/DM(15년), PPPD(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, 위유문보존 췌장십이지장 절제술)(10년)으로 local병원에서 medication하는 환자로 2주전부터 시작된 가슴답답한 느낌 주호소로 내원, 환자 활동량에 따라 증상 경감 보인다고 했으며 전일 보건증 때문에 보건소 들렸다가 r/o Tb 소견으로 CT상 cardiomegaly 발견하고 금일 local병원 방문 후 전원 와 일반 병동 입원함.

CK-MB	4.36	1.12	0.418	0.3-6.22
Troponin T high sensitive	0.355	0.027	0.418	0-0.1ng/mL
Osmolality	290	290	305

입원 후 CK-MB, Tromponin 수치 높아 myocardial infarction으로 CABG위한 검사 진행

Coronary angiography상 결과: NSTEMI Left main & LAD: severe and long stenosis(90%) LCX: severe stenosis(80%) RCA: chronic total obstruction(90%), collateral flow from LAD to PDA branch(Grade 2) LIMA: intact rec) CABG

병동 내에서 DM/HTN control 후 CABG 시행후 경과관찰 위해 SICU 전실함.

전실 후 NRS 4점의 op-site pain호소하고 있으며 Chest tube

- both pleural spaces(W/S) -pericardial/mediastinal(N/D) 유지중임.

Hb 11.3->8.4로 수술 후 떨어져 PRBC/FFP 수혈시행함.

현재 수술후 1일째로 EKG, V/S 확인하면서 경과관찰중임.

 

순위별 간호문제 목록

1) 6/2 CABG op후 op site pain호소: NRS 4점

2)

	op전	op후
Hb	11.3	8.4
Hct	32.6	23.7

 

3) dyspnea: angina pectoris& 절개부위 통증 및 chest tube(+)

4) unstable blood sugar: DM control 문제

5) 심혈관계 문제와 그에 따른 op와 경과, 앞으로의 일상생활의 변화 등에 대한 심리적 불안감을 호소하고 있음

 

 

침습적 처치와 관련된 급성통증

다량의 출혈과 관련된 체액부족

 

심혈관계 기능저하와 절개부위 통증과 관련된 비효율적 호흡양상