협심증 케이스스터디 [성인간호학 실습]

Ⅰ. 간호사정

1. 일반적 배경

￭ 이름 : 김OO ￭ 연령 : 61세 ￭ 성별 : M

￭ 진단명 : angina pectoris ￭ 입원일 : 20XX/11/08

￭ 시술명 : 경피적 관상중재술 (PCI, percutaneous coronary intervention)

￭ 시술일 : 20XX/11/09

￭ 자료출처 : 본인 ￭ 사정일 : 20XX/11/09 (HD#2, POD#1)

 

2. 건강력

1) 주호소

Chest pain

왼쪽 가슴에 누르는 듯한 답답한 양상의 통증이 있다.

운동과 같은 신체활동시 1~2분간 통증이 지속되며 휴식시 완화된다.

 

2) 현병력

 

(1) 발병~입원

기저질환이 없는 분으로, 2010년 중앙대학교병원에서 건강검진하다가 협심증

진단받았음. 한달 전 농사일 하다가 Lt. chest pain(누르는 듯한 답답한 양상)이

생겨 중앙대학교병원에서 시행한 coronary CT상에 RCA significant stenosis

소견이 보여 이에 대해 CAG 위해 입원하였지만 CAG와 함께 PCI도 받은 뒤

시술 후 상태를 관찰하기 위해 CCU로 오게됨.

 

(2) 입원~사정

병원에 있는 동안은 chest pain 없었음

전반적으로 편안한 모습

BP는 115/74mmHg, pulse 80회/min, 호흡 20회/min, 체온은 36.6℃

ESR 14mm/h (상승) LDH 507IU/L (상승),

TG 167mg/dl（감소), HDL 39mg/dl (감소)

ECG (II, III, avF : inverted T wave)

CAG (RCA stenosis), PCI 시행

 

(3) 과거력

없음

 

(4) 가족력 (고혈압, 당뇨, 유전질환, 결핵 등 - diagram)

 

(5) 성장발달과업

제 7단계 : 생산성 대 침체감 (성인중기)

결혼한 부부는 자녀를 낳고 그들이 사회의 한 구성원으로 올바르게 성장하는 것을

도와주는 것이 보편적이다. 다음 세대를 교육시켜 사회적 전통을 전수시키고

가치관을 전달하는 부모로서의 역할이 생산성(generativity)을 획득하는 것으로 보았다. 자녀가 없는 부부는 입양을 할 수도 있고, 또는 가까운 친척이나 친구의 자녀들과

접촉하여 생산성을 얻게 될 수도 있다. 생산성은 사회적인 활동을 통해서도 획득될 수 있다. 직장에서 젊은 세대를 지도하고 교육시키기도 하며, 창의적인 학문의 성취와

예술적 업적을 통해서도 사회적인 생산성을 발휘한다. 이 시기에 다음 세대에 대한 관심 이나 사회에 관심을 두지 않고 자기자신의 물질적인 또는 신체적인 안녕에만 치중하게 되면 타인에 대한 관대함이 결여되며 침체성(stagnation)이 형성된다.

대상자의 자녀들은 20대, 30대로 각자 모두 사회생활을 하고 있으며 대상자와 가끔

연락한다. 자녀들과의 사이는 좋다고 하였다. 현재는 아내와 농사일을 하고 나들이

다니면서 여러 사람들과 만나며 하루하루를 보냈었다고 했다. 대상자는 생산성을

획득한 것으로 보인다.

 

3) 건강양상

 

(1) 교환

 

(영양)

￭ 식사빈도 : 3회/1일 ￭ 식이형태 및 종류 : 경저염밥

￭ 식사방법 : 경구 ￭ 좋아하는 음식 : 육류

￭ 싫어하는 음식 : 없음 ￭ 알러지 : 없음

￭ 식욕변화 : 없음 ￭ 오심, 구토 : 없음

￭ 의치 : 부분의치 ￭ 구강상태 : 양호

￭ 키 : 166.8cm ￭ 체중 : 80kg

￭ 표준체중 : 60kg ￭ 비만도(BMI) : 28.69(비만)

(피부)

￭ 욕창 : 없음 ￭ 발적 : 없음 ￭ 타박상 : 없음

￭ 열상 : 없음 ￭ 자상 : 없음

￭ 반흔이나 수술상처 : 없음

￭ 국소부종 : 없음 ￭ 소양감 : 없음 ￭ 습기 : 건조

￭ 색깔 : 까무잡잡 ￭ 광택 : 거칠음

 

(배설)

￭ 배변양상 : 횟수 1회/1-2day ￭ 규칙적 : O ￭ 불규칙 :

￭ 변비, 설사, 혈변, 변실금 : 없음

￭ 완하제, 관장 : 없음

 

￭ 배뇨양상 : 횟수 7-8회/day ￭ 양 : 200cc/회 ￭ 색 : yellow

￭ 긴급뇨, 혈뇨, 빈뇨, 요실금, 작열감, 배뇨시 동통 : 없음

￭ 도뇨관 : 없음

 

(호흡)

￭ 호흡수 : 20회/min ￭ 리듬 : 규칙적 ￭ 깊이 : 양호

￭ 대칭성 : 대칭적 ￭ 부수근육 사용 : 없음

￭ 호흡곤란 : 없음 ￭ 기침, 객담 : 없음

￭ 기구사용 : 없음

 

(순환)

￭ 의식상태 : 명료

￭ 신경계 변화/증상 : 없음

GCS 점수 : 15점 (E: 4 M: 6 V: 5)

지남력 : 있음 (T: O P: O P: O)

 

￭ 심장 : 심장박동 82회/min BP 115/74mmHg

ECG II, III, avF : inverted T wave

￭ 말초 : 맥박 80회/min 부종, 청색증 없음

 

(신체조절)

￭ 림프절 팽창 : 없음 ￭ 체온 : 36.6도

 

(2) 의사소통

 

￭ 한글독해력 : 있음 ￭ 언어장애 : 없음 ￭ 삽관상태 : 없음

￭ 의사소통 장애와 관련된 신체적 손상 : 없음

(3) 관계형성

 

(역할)

￭ 결혼상태 : 기혼 ￭ 가족수 : 4명 ￭ 부부관계 : 좋음

￭ 가정에서의 역할 : 가장

 

(사회생활)

￭ 직업 : 농부 ￭ 경제상태 : 무응답 ￭ 대인관계 : 원만함

￭ 가족, 친지, 친구의 방문상태 : 배우자 방문

￭ 사회활동 : 농사일을 하시고, 주변 이웃들과 지냄

 

(4) 가치

 

￭ 삶의가치 : 사정 못함

￭ 종교 : 무교 ￭ 종교활동: 없음

 

(5) 선택

 

(대처)

￭ 본인의 문제해결방법 : 가장으로써 직접 문제해결

￭ 가족의 문제해결방법 : 직접적 문제해결 없음

자녀의 권유로 건강검진을 받게되었다고 함

 

(참여)

￭ 현재의 치료법 이행 : 적극적으로 참여, 이행

￭ 건강관리 : 15년 전 금주, 30년 전 금연하심

 

(6) 기동

 

(운동)

￭ 기구사용 : 없음 ￭ 일상활동 장애 : 농사할 때 통증

￭ 운동습관 : 운동 잘 하지 않는다고 함

￭ 골격 : 자세 이상없음 대칭성 대칭적 보행 이상없음

외형 전체적으로 큼

￭ 근육 : 근력 이상없음 모양 이상없음 운동 이상없음

 

(휴식)

￭ 수면시간 : 6~8 hrs/day ￭ 수면보조수단 : 없음

￭ 여가활동 : TV시청, 화투

 

 

(자가간호)

￭ 일상활동 : 독자적

 

(7) 인지

 

(자아개념)

￭ 내 자신이 좋다고 느낍니까? : 술, 담배를 오랫동안 안하고 건강하게 살아왔다고

생각했는데 화난다고 함

￭ 타인에게 나를 설명한다면, : 사정못함

￭ 나의 장점과 단점은? : 사정못함

￭ 질병, 수술로 인해 이러한 것들이 어떻게 변화되었습니까? : 퇴원 후 집으로 돌아가면 운동도 하고 체중도 감소할 것이라고 하였음

 

(감각/지각)

￭ 시각, 청각, 후각, 미각 : 장애없음

 

(8) 지식

 

￭ 질병/검사/수술/치료법에 대한 지각/지식 : 있음

￭ 알고자하는 정보 : 질병의 원인, 약물의 효과, 건강관리

￭ 학력: 중졸

￭ 기억력 : 정상

 

(9) 감정

 

(안위)

￭ 통증/불편감 : (PCI시술 전) 있음

Lt. Chest pain(누르는 듯한 답답한 양상), 1-2분 지속, 호흡곤란 동반

휴식하면 완화, 농사와 같은 무리한 일 할 때 악화

한달 전 갑자기 통증이 증가되어 발생, 한달동안 계속 증상이 나타남

 

(정서상태)

￭ 최근의 스트레스 사건 : 병원은 오래있고 싶지 않고 집으로 돌아가고 싶어함

건강관리한다고 금연, 금주하고 규칙적으로 약물복용 했는데도

건강이 악화되어 병원에 오게 되어 화가난다고 함

￭ 표현되는 느낌 : 대화 중간에 표현

￭ 신체적 증상: 없음

￭ 기타 : 음주습관, 흡연습관은 현재 없음

 

 

 

4) 신체검진

일반적 외모 : 체격은 크고 피부는 까무잡잡하며 눈 밑에 다크써클이 짙게 있다.

부위	검진내용	검진결과
피부	색깔(창백, 발진, 박리,청색증,황달) 윤기(건조, 축축, 비늘처럼 일어남, 번질번질하다) 탄력성 손톱(색, 모양)	까무잡잡한 피부 건조하고 거침 노화로 인해 탄력성이 떨어짐 단단한 손톱과 발톱
머리	머리카락(색, 형태, 분포상태) 형태(두위, 모양, 혈종 유무) 압통	머리카락 색은 검회색 분포가 정상인보다 적음 모양은 정상이며 압통이나 혈종은 없음
얼굴	균형, 형태, 압통	균형적이고 형태의 이상이나 압통 없음
눈	사시 시력 공막(충혈, 황달) 동공 - 크기(오른쪽, 왼쪽지름mm) 빛에 대한 반응 조정력 대칭성 시야 결막(충혈, 염증) 안구	사시없음 안경이나 돋보기 없어도 될 만큼의 정상시력 공막, 결막의 충혈이나 염증 없음 동공은 사정 못함
귀	청력, 외이 이도분비물 고막(팽창, 파열) 이개(크기, 색, 압통, 상처, lumps)	의사소통이 원활하기 때문엔 청력의 이상은 없음 이개는 정상의 모양이며 상처, 통증 없음 이도의 분비물 없음, 고막 사정 못함
코	외형(모양, 크기, 외상, 만곡 여부) 비강(막힘, 분비물, 점막의 색) 중격(출혈, 천공) 부비동(압통)	코는 정상의 모양이며 외상이나 만곡은 없음 분비물이나 출혈, 부비동의 압통 없음
구강	입술(균형, 색, 상처) 치아(수, 위치 , 빠진 치아, 충치, 치료한 치아) 잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈) 점막(색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양) 혀(맛, 상태, 압통, 위축,궤양,열구) 구개(색, 모양, 움직임) 편도선(크기, 색, 부종, 백태, 압통)	검은색의 입술이며 상처나 통증은 없음 부분의치 그 외 나머지 사정 못함
림프절	경림프절(부종, 압통) 쇄골하림프절(부종, 압통) 상박골림프절(부종, 압통) 액와림프절(부종, 압통) 서혜림프절(부종, 압통) 대퇴림프절(부종, 압통)	경림프절, 쇄골하림프절, 상박골림프절, 액와림프절, 서혜림프절, 대퇴림프절의 부종과 압통 없음
유방	외형(균형, 모습, 덩어리, 압통) 유두(형태, 분비물, 착색)	사정못함
호흡기계	호흡(횟수, 양상 - 깊은숨, 얕은 숨) 부속근의 사용 (사각근,흉쇄유돌근, 기타) 가슴(균형, 형태, 상처, 확장형태) 폐(호흡음, 횡경막의 위치와 움직임의 상태, 청진음, 기침, 객담)	호흡 20회/min 부속근의 사용은 없는 안정적 호흡 가슴은 형태나 모양의 이상은 없음 기침, 객담 없음 호흡음, 횡격막 위치는 사정 못함
순환기계	맥박수(오른쪽, 왼쪽 - 경동맥, 상박동맥, 요골동맥, 슬와동 맥, 족배동맥, 후경골동맥) 심장(박동횟수, 리듬, 비대, 부종) 심음(systolic & diastolic murmur, gallop, thrills) PMI ( )번째 늑간강	심첨맥박 82회/min 요골맥박 80회/min 그외 나머지는 사정 못함
복부	형태(함몰, 편평, 팽만, 비대) 상태(반흔, 정맥확장, 압통, 강직, 탄력성, mass 유무) 장음(bowel sound) 복수, 탈장	복부지방 있음 반흔, 정맥확장, 압통, 강직, mass 없음 복수, 탈장 없음 장음 사정 못함
생식기계	남자 - 고환이나 음낭의 mass, 부 종, 압통, 병변, 분비물 여자 - 병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량, 월경통 (두통, 요통, 복통)	사정못함
항문	변(횟수, 색) 괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질	1회/1~2day 압통, 치루, 치질 없음
사지	부종, 청색증, 궤양	사지의 부종이나 청색증, 궤양 없음
관절	기형, 부종, 압통 운동기능(손가락, 손목, 팔꿈치, 어 깨, 고관절, 무릎, 발목) 척추(기형, 운동성)	관절의 기형이나 부종, 압통은 없음 모든 관절이 정상적으로 기능 척추의 기형 없음
신경계	1) 뇌기능: 명료, 기면, 혼미,반혼수, 혼수 2) 대뇌신경 Ⅰ: 냄새 Ⅱ: 시력, 시야측정, 안저부(검안 경 검사) Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ: 동공반사, 안구운동, 안검하수증 및 안구진탕증 유무 Ⅵ: 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨, 및 턱에 대한 통각검사, 각막반사 Ⅶ: 얼굴의 움직임 - 비대치성, tics, 비정상적인 운동 Ⅷ: 청각 Ⅸ,Ⅹ: 혀의 맛감별, gag반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목젖의 운동, 삼킴, 발성 X: 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림, 어깨의 돌림 XII: 혀 관찰(비대칭성, 비정상적 형태) 3) 걸음걸이와 서있는 상태 보행 - 정상, 비정상 Romberg's 징후 불수의 운동 4) 소뇌: 빠른 교대운동, 반동, 자세, 지적검사 (finger-nose, finger-finger) 5) 감각: 통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체 감각 등 6) 연합기능: 말하기, 쓰기, 읽기, 실행증, 실인증, 실조증 7) 운동: 긴장력, 근육의 힘, 진전 (tremor) 등 8) 반사(있음, 없음으로 표시할 것)	뇌기능 : 명료 대뇌신경 : (정상) 안경 착용없는 정상시력, 정상적인 안구의 움직임 안검하수증, 안구진탕증 없음 측두근과 저작근 운동 가능 정상적이고 대칭적인 얼굴의 움직임 의사소통이 원활할 만큼의 청각 머리와 어깨 돌림 가능 걸음걸이와 서있는 상태 : 사정 못함 소뇌 : 사정 못함 감각 : 아주 가벼운 촉각에도 반응 있음 연합기능 : 듣기, 말하기에 이상 없음 운동 : 근육의 이상이나 진전 없음

(이두건, 삼두건, 무릎, 발목, 족저, 복부, 요골반사는 사정하지 않았음)

 

5) 약물

 

Aspirin protrect tab. 100mg (Aspirin) : 혈전형성 예방 위해 투여

[용법용량] 아침 식후 30분, 1T(100mg)

[투여기간] self약물, 10/8~

[약리작용] ① 혈소판 응집억제 작용에 의한 불안정형 협심증 환자에 있어서

비치명적인 심근경색의 위험감소 및 일과성 허혈발작 위험감소

② 최초 심근경색 후 재경색 예방

③ 관상동맥우회술(CABG) 또는 경피적 관상동맥 성형술(PTCA) 시행후의

혈전,색전형성의 억제

④ 허혈성 심장질환의 가족력

⑤ 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨같은 복합적 심혈관위험인자를

가진 환자에서 관상동맥혈전증의 예방

[부작용] 쇼크 및 아나필락시양 증상, 발진, 부종, 두드러기, 비염양증상, 결막염,

식욕부진, 가슴쓰림, 위통, 구역, 구토, 위장출혈, 소화성 궤양, 이명, 난청,

현기증, 두통 등

[주의사항] 본제 또는 다른 살리실산제제에 과민증의 기왕력자, 소화성 궤양환자,

아스피린 천식 기왕력자, 혈우병 환자, 중증 간장애 환자, 중증 신장애 환자,

중증 심기능부전 환자는 금기

 

Pregrel tab. 75mg (Clopidogrel) : 아스피린과 함께 혈전형성 예방 위해 투여

[용법용량] 아침 식후 30분, 1T(75mg)

[투여기간] self약물, 10/8~

[약리작용] ① 뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 환자에서

죽상동맥경화성 증상의 개선

② 급성관상동맥증후군[불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색 환자에

있어서 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent 시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이

있는 환자에서 죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상으로 인한 사망,

심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선

[부작용] ① 아스피린과 같은 항응고제, 혈전용해제 병용시 출혈위험

② 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)

③ 호중구 감소증, 무과립증

④ 위장관계증상(복부통, 소화불량, 위장염 또는 변비)

⑤ 발진 및 기타피부질환

[주의사항] 이 약에 있는 과민증, 소화성궤양 또는 두개내 출혈과 같은 병적인 출혈,

중증의 간 손상, 수유부, 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스

불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증

(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스

흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는

환자에게는 투여금기(유당함유제제에 한함)

Concor tab 2.5mg (Bisoprolol) : 베타차단제로 HR와 심근의 contractility 감소로

심근 산소요구량을 감소시켜 협심증 증상 완화

[용법용량] 아침 식후 30분, 1T(2.5mg)

[투여기간] 11/11~

[약리작용] 고혈압, 협심증, 심부전, 간, 신장 장애에 이용

[부작용] ① 서맥, 심계항진, 심부전, 말초순환장애, 기립성저혈압, 부정맥
② 어지러움, 불면, 우울, 섬망, 성기능 감퇴

③ 설사, 변비, 오심, 구토, 위부 불쾌감

④ 안구 불쾌감, 광과민증, 각막염

⑤ 기관지 경축, 호흡곤란

⑥ 백혈구 감소

[주의사항] ① 금단증상, 저혈당 증상과 갑상선 기능 항진증 증상 은폐

② 수술 전 48시간에는 투여 금기

③ 당뇨병성 케톤산증, 대사성산증, 서맥, 심인셩 쇼크, 중증의 저혈압

심기능 이상, 중증 기관지 질환, 소아 및 수유부, 임신부는 투여 금기

 

Dilatren tab. 6.25mg (Carvedilol) : 베타차단제로 동일

[용법용량] 아침 식후 30분, 0.5T(3.125mg)

[투여기간] 11/10

[약리작용] 본태성 고혈압, 만성 안성형 협심증 증상 개선

[부작용] ① 어지러움, 두통, 피로

② 기립성 저혈압, 고도의 서맥, 완전한 방실차단, 심부전

③ 신기능 악화

④ 기관지경련환자는 호흡단축과 천식발작

⑤ 오심, 구토, 복통, 설사, 변비

⑥ 두드러기, 가려움, 편평태선 유사반응

⑦ 간기능지표의 변화, 혈소판감소증, 백혈구감소증

⑧ 잠복기의 당뇨병이 발현

⑨ 사지의 통증, 감각장애, 시각장애, 눈의 자극, 구강건조,

배뇨장애 (요실금 포함), 성기능장애

[주의사항] ① 말초혈관질환자는 주의하며, 특히 레이노병의 경우 증상이 악화

② 심한 심부전환자, 염류 및(또는) 체액이 부족한 자(이뇨제 고용량 투여), 70세 이상 고령자, 초기 수축기 혈압 100 mmHg이하의 저혈압환자에게 처음투여 및 용량증가시 혈압강하효과가 증폭될 수 있으므로 투여 후

2시간까지 주의하여 관찰

③ 클로니딘과 병용투여를 중단해야 할 때에는 본제를 일단 중단한 후

수일동안 클로니딘의 용량을 점차적으로 줄여야함

④ 급격하게 투여를 중단하여서는 안되며 1-2주간 점차적으로 중단

⑤ 심박수가 분당 55회 이하로 떨어지는 경우 용량을 점차 줄이고,

1차 방실차단이 있는 경우 주의하여 투약

⑥ 각성상태에 영향을 미치므로 운전, 기계조작 등에 주의하며,

특히 이약의 투여시작, 용량변화, 치료변화, 알코올복용 시 주의

 

Albis tab (ranitidine HCl84mg) : 위점막 보호를 위해 투여

[용법용량] 아침, 저녁 식후 30분, 2T(168mg)

[투여기간] 10/8~

[약리작용] 위궤양, 위염, 십이지장궤양, 졸링거엘리슨 증후군, 역류성 식도염, 마취전

투약(멘델슨 증후군 예방), 수술후 궤양, 비스테로이성 소염진통제(NSAID)로 인한

위ㆍ십이지장궤양

[부작용] ① 과민증

② 쇼크

③ 백혈구와 혈소판의 감소

④ 간기능장애

⑤ 부정맥

⑥ 오심, 구토, 변비, 설사, 식욕부진

⑦ 현운, 졸음, 가역성의 착란상태, 경련, 흥분, 우울, 환각,

불면, 두통, 두중감, 병감

⑧ 여성형유방, 음위 및 성행동 장애

⑨ 관절통

⑩ 피부소양감, 경미한 다형홍반을 포함하는 발진, 탈모, 설염

[주의사항] 장기연용은 금지. 치료상의 최소량을 사용하도록 하고

이 약의 효과가 없는 경우에는 타 약제로 교체한다.

투석요법, 염산 라니티딘에 대해 과민증의 기왕력이 있는 환자는 금기

신장애, 간장애, 고령자 환자는 신중히 투여

 

Mucosta tab. 100mg (Rebamipide) : 위점막 보호를 위해 투여

[용법용량] 아침, 점심, 저녁 식후 30분, 3T(300mg)

[투여기간] 11/10

[약리작용] 위점막 프로스타글란딘 증가작용, 위점막 보호작용, 위점막 증가작용,

위점막 혈류량 증가

[부작용] ① 과민증 (습진, 발진)

② 변비, 복부팽만감, 속쓰림, 복통, 트림, 오심

③ 간기능 장애

④ 백혈구 분획증, 임파구 상승

⑤ 안면부종, 인두 이물감

[주의사항] 임신부, 수유부, 소아, 고량자(소화기 부작용)는 주의

 

Diazepam tab. 2mg (Diazepam) : 시술 전 불안 완화를 위해 투여

[용법용량] 아침 식후 30분, 2T(4mg)

[투여기간] 11/9

[약리작용] ① 신경증에서의 불안, 긴장

② 정신신체장애(소화기 질환, 순환기 질환, 자율신경실 조증,

갱년기장애)에서의 불안, 긴장, 우울

③ 마취전 투약

④ 알코올 금단증상

⑤ 골격근경련 또는 결신발작(소발작) 간질의 치료 보조제

[부작용] ① 피로, 기면, 근육약화

② 말더듬증, 불분명한 발음, 두통, 떨림, 현기증, 기억상실

③ 안절부절함, 초조함, 과민성, 공격성, 망상, 분노, 악몽, 환각, 정신병

④ 중독과 상해 위험

⑤ 구역, 입마름 또는 과다침분비, 변비

⑥ 복시, 흐린시력

⑦ 저혈압, 순환억제

⑧ 실금, 요폐

⑨ 심부전

⑩ 호흡억제, 황달

[주의사항] ① 졸음, 주의력·집중력·반사운동능력 등의 저하가 일어날 수 있으므로

자동차운전 등 위험을 수반하는 기계조작을 하지 않도록 주의

② 경련질환치료시 보조요법으로서 투여할 경우 강직간대발작의 빈도를

증강시킬 수 있고 급격히 투여중지할 경우 일시적으로 발작이 증가

③ 정신병의 1차 선택약물로 사용하지 않는다.

④ 우울증이나 우울성 불안에 단독으로 사용할 경우 자살경향이 증가

⑤ 일반적인 항불안효과를 목적으로 사용할 때에는 가능한 한 단기간

투여하며 많은 경우 총 치료기간은 4-12주를 넘지 않도록 해야하며

장기간 투여가 필요한 경우 정기적으로 증상을 재평가한 후 투여

⑥ 만성호흡부전환자에서 호흡억제 위험이 있으므로 저용량으로 투여

⑦ 약물 복용시 이상 행동이 발생한 경우에는 약물 복용을 중단

⑧ 갈락토오스 불내성에 대한 유전적 소인이 있는 환자(Lapp lactase 결핍증 또는 글루코오스-갈락토오스 흡수장애)는 금기

⑨ 알코올/중추신경억제제와의 병용투여는 중증 진정작용, 임상적으로

유의한 호흡기계 및/또는 심혈관계 억제를 포함하는 효과가 증강

 

Ucerax tab. 10mg (Hydroxyzine) : 조영제 알러지를 예방하기 위해 투여

[용법용량] 아침 식후 30분, 1T(10mg)

[투여기간] 11/9

[약리작용] ① 수술 전ㆍ후, 신경증에서의 불안, 긴장, 초조

② 두드러기, 피부질환에 수반하는 가려움(습진, 피부염, 피부가려움증)

[부작용] ① 졸음, 두통, 진정

② 입마름, 오심

③ 과민증, 쇼크

④ 가려움증, 홍반성 발진, 반구진성 발진, 두드러기, 피부염

⑤ 빈맥, 저혈압

⑥ 기관지연축

⑦ 요폐

⑧ 안조절 장애, 시야 흐려짐

⑨ 간기능 검사치 이상

⑩ 피로

[주의사항] 복용시 알코올 섭취는 삼가

과민증의 병력, 급성 폐쇄각 녹내장, 세티리진, 피페라진 유도체, 아미노필린, 에틸렌디아민에 대하여 과민증의 병력, 포르피린증, 임산부 및 수유부,

갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증

(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스

흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는

환자에게는 투여 금기

 

6) 진단검사

 

(1) Hematology

항목	정상범주	결과			단위	임상적 의의
		11/8	11/9	11/10
WBC	5-10	▼4.13	▼3.57	▼4.48	10^9/L	↓ 심한세균감염, 자가면역질환, 재생불량성빈혈, 과립구 감소증
RBC	4.5-5.5	4.61	4.60	4.64	10^12/L
Hgb	14-18	14.9	14.7	15	g/dl
Hct	42-52	42.3	42.2	42.3	%
MCV	80-94	91.8	91.7	91.2	fl
MCH	27-33	32.3	32.0	32.3	pg
MCHC	33-37	35.2	34.8	35.5	%
PLT	150-450	181	151	173	10^9/L
LYMPH	20-44	44.8	▼7.0	30.4	%	↓ AIDS, 악성림프종, 급성감염 증 초기, 외상, 화상, 스테로이드제, 면역억제제 복용
MONO	2-8	7.5	4.3	▲8.7	%	↑ 어린아이(성인에 비해) 만성염증, 바이러스감염, 결핵
EOS	0-5	1.9	1.4	1.8	%
BASO	0-2	0.2	0.3	0.2	%
NEUTRO	55-75	▼45.6	53.2	58.9	%	↓ 빈혈, 급성백혈병, 비장기능항진증
ESR	0-10	▲14			mm/h	↑ 염증, 조직손상으로 인한 섬유소 증가
PT(INR)	0.85-1.5	0.98	1.05		INR
PT(%)	80-120	103.7	91		%
aPTT	25-38	26.3	26.3		sec
Fibrinogen	175-360	264.6			mg/이

 

(2) Blood Chemistry

항목	정상범주	결과			단위	임상적의의
		11/8	11/9	11/10
T.protein	6.5-8.3	7.0			g/dl
Albumine	3.5-5.3	4.11			g/dl
T.Bilirubin	0.2-1.4	0.42			ng/dl
D.Bilirubin	0.05-0.6	0.11			ng/dl
TG	34-143	▲167			mg/dl	↑ 가족성 고지단백혈증, 당뇨, 동맥경화증
Cholesterol	<200	135			ng/dl
A.S.T	7-36	20	16		IU/L
A.L.T.	5-40	15	15		IU/L
HDL	42-70	▼39			mg/dl	↓ 동맥경화성 질환 위험, 간실신장애, 폐쇄성황달, 비만, 흡연
LDL	<140	66			mg/dl
CK	26-200	113	109		IU/L
CK-MB	0-5	2.48	1.70	1.80	ng/ml
LDH	200-400	▲507	383		IU/L	↑ 심근경색증, 심부전증, 피부근염, 악성종양
Pro BNP	0-125	56.54			pg/ml
Troponin Ⅰ	0-0.3	0.118	0.1	0.131	ng/ml
HbA1C	4-6	5.6			%
Glucose	60-100	97			mg/dl
Urea Nitrogen	8-23	12.7	12.3	12.3	mg/dl
Creatinine	0.5-1.2	1.05	1.08	1.11	mg/dl
Uric acid	2.5-8.5	6.1			ng/dl
phosphorus	2.5-4.5	3.7			ng/dl
Ca	8.2-10.2	9.3			ng/dl
Na	135-148	139			mmol/L
K	3.5-5.1	4.1			mmol/L
Cl	98-108	105			mmol/L

 

(3) Urinalysis (11/8)

항목	정상범주	결과	임상적의의
Color	Yellow	Yellow	증가: 체액상실, 당뇨 / 감소: 소변량 증가
S.G	1.003-1.303	1.021
pH	4.8-7.5	5.0	산성요: 신장질환, 발열, 운동후 알칼리요: 알칼리증, 요도감염
Protein	negative	negative	신장질환, 갑상선기능항진증, 빈혈, 외상
Glucose	negative	negative	당뇨
Ketones	negative	negative	당뇨병, 산증, 임신, 수술전
Bilirubin	negative	negative	간질환, 담도협착
Blood	negative	negative	화상, 용혈, 출혈, 독성약물 복용
Nitrate	negative	negative
Urobilinogen	+-normal	+-normal	간경변, 용혈성질환, 담도질환
RBC	0-1	0-1	신장질환
WBC	0-3	0-1	신우신염, 부적합한 수혈

 

(4) ECG

날짜	결과
11/08	II, III, avF : inverted T wave -> Inferior

 

(5) CAG

날짜	결과
11/09	Left main : No stenosis or thrombus LAD : No stenosis or thrombus LCX : Small proper with collateral to RCA big OM with no stenosis or thrombus pdRCA : significant stenosis mRCA : mild stenosis PCI : RCA => sucessful

 

(6) Echocardiogram

날짜	결과
11/10	1. good LV systolic function without RWMA (E.F=69.6%) 2. Abnormal relaxation 3. No LVH 4. Trivial TR without Pulmonary HTN 5. No. pericardial effusion or mass 6. Normal size IVC with good collapse LCCA) Lt. proximal far wall IMT increased (max. size 1.32mm) carotid IMT : grade II-A

 

Ⅱ. 간호진단 목록

- 출혈위험성 (위험요인 : 침습적 시술, 항응고 약물복용 )

▶ 과학적 근거

대퇴동맥이나 요골동맥을 통해 관상동맥으로 스텐트가 장착된 풍선카테터를 삽입한 후 스텐트를 막힌 부위에 놓는다.

스텐트 삽입 후 혈전증을 예방하기 위해 시술 전후와 시술 동안 항혈소판제제와 항응고제제를 병행 투여한다. 아스피린, dipyridamole, 헤파린, dextran을 스텐트 시술 전과 시술 동안 투여하며, 시술 후 몇 달 동안 아스피린, dipyridamole 또는 warfarin을 복용한다.

합병증으로 스텐트의 폐쇄, 항응고제 복용에 따른 출혈과 관상동맥의 분리가 있다.

 

간호는 혈관의 급성 폐쇄, 카테터 삽입부위의 출혈, 혈관조영술시 주입한 염료에 대한 부작용, 저혈압, 저칼륨혈증, 부정맥 등을 관찰한다. 약물은 장기작용 nitrate와 칼슘통로차단제, 아스피린, 베타교감신경차단제, 엔지오텐신 전환효소(ACE)억제제 등이다.

 

시술 후 저칼륨혈증이 나타나면 칼륨을 보충해주고 스텐트 위의 혈소판 응집을 막기 위해 clopidogrel(Plavix)을 6~9개월간 투여하며 약물의 복용방법과 부작용에 대해 교육한다.

(Ref. 전시자 외(2011), 성인간호학 상권, 현문사, p.734-)

 

-불충분한 정보와 관련된 지식부족

 

Ⅲ. 간호과정

출혈 위험성 (위험 요인 : 외상, 출혈주의에 대한 지식부족)

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	NONE
	객관적 자료 (Objective Data)	• 10/9 CAG, stent삽입 시 Rt. femoral puncture 함 • Lt. arm에 IV line 있음 • 혈전예방을 위해 Asprin과 Clopidogrel 복용 중 • 혈소판 수치가 약 15~18만정도로 정상수치보다 낮을 위험이 있음
간호진단(Nursing Diagnosis)		출혈 위험성 (위험 요인 : 외상, 출혈주의에 대한 지식부족)
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표 -대상자의 출혈을 예방하고 출혈 위험성에 대해 인지할수 있다. 기대되는 결과 1. 1일 이내 대상자의 시술부위는 출혈 없이 깨끗하다. 2. 1일 이내 아스피린과 클로피도그렐 약물복용 이유를 이해한다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)
		<진단적> • 2시간마다 시술부위을 확인한다. • 2시간마다 활력징후를 측정한다. • 2시간마다 전반적인 피부를 시진한다. • 2시간마다 출혈증상을 관찰한다. • 혈소판과 응고검사 수치를 확인한다. <치료적> • 시술부위을 드레싱한다.(Dr.) • 검사 후 하루동안은 절대침상안정한다. • 침습적 처치시 충분히 지혈한다. • 혈소판수치 감소, 응고검사 수치 상승시 약물용량을 조절한다.(Dr.) <교육적> • 침상안정에 대한 이유를 설명한다. • 투여 받고 있는 약물에 대해교육한다. • 출혈의 위험요인에 대해 교육한다.
간호평가(Evaluation)		1. 1일 이내에 대상자의 시술부위는 출혈 없이 깨끗하다. (달성) 2. 1일 이내 아스피린과 클로피도그렐 약물복용 이유를 이해한다. (부분달성) 자세히 설명할 수는 없지만 어떠한 약물을 복용하고 있는지,효과와 주의해야할 점이 무엇인지 이해했다고 하였다.
비고

불충분한 정보와 관련된 지식부족

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	NONE
	객관적 자료 (Objective Data)	• 대상자는 앞으로 퇴원 후 효과적으로 건강관리 하는 법에 대해 알고 싶어함.
간호진단(Nursing Diagnosis)		불충분한 정보와 관련된 지식부족
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표 대상자는 자신의 질병에 대해 이해하고 예방관리를 한다. 기대되는 결과 • 대상자는 심맥관계의 위험요인들을 말할 수 있다. • 대상자는 자신에게 해당하는 위험요소와 앞으로 어떻게 건강관리를 해야할지 알게 된다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)
		<진단적> • 대상자의 지식정도를 사정한다. <치료적> - <교육적> • 협심증의 원인과 위험요인에 대해 교육한다. • 대상자에게 해당하는 위험요소와건강관리 방법에 대해 교육한다.
간호평가(Evaluation)		•대상자는 심맥관계의 위험요인들을 말할 수 있다. • 대상자는 자신에게 해당하는 위험요소와 앞으로 어떻게 건강관리를 해야할 지 설명할수 있다.
비고