우울증 환자 케이스 스터디

 우울증 환자 케이스스터디

학부 때 정신간호학 실습을 하면서 과제로 제출한 케이스 스터디입니다. 간호사정인 경우 환자 개인정보가 많기에 생략하고 간호진단 위주로 올릴 예정이니 참고만 해주시기 바라며, 현재 2020 간호진단 명이 바뀔 수도 있습니다. 

 

 간호사정

1. 일반정보

이름 : ○○

성별 : F

생년월일 : 20**.**.**

종교 : 기독교

직업 : 초등학생

학력 : 초등학교

재학 중 취미 : 없음

습관 : 음주, 흡연 안함

약물 : 없음

운동 : 안함

알러지 : 없음

결혼상태 : 미혼

경제상태 : 중

월평균 수입: 무

한달 용돈 : 5만원

동거인수입 : --만원/월 (부)

주거형태 : 조부모, 부, 남동생과 동거 중

의료보장 : 없음

입원일 : 20**.11.21

정보제공자 : 조부모

 

2. 현병력

  1) 입원시 일반적 상태 (20**. 11. 21)

▶ 체온 : 36.5

맥박 : 100 회/분

혈압 : 130/90 mmHg

신장 : 154cm

체중 : 48.4kg

▶ 약물사용 : 없음

 

  2) 정신과적 병력

입원동기	-
입원당시 주 증상	우울,자살사고
과거병력	- 20**년도 베체트병 진단
현재의 문제 증상 및 자살사고	-

 

3. 발달력(Erikson의 발달과업과 비교)

영유아기(0~3세)	- → (신뢰감 VS 불신감) -
아동기(3~13세)	- → (주도성 VS 죄책감) / (근면성 VS 열등감) -

4. 현재 건강 상태

  1) 정신상태 사정

일반적 기술	외모	-
	정신운동상태	불안해하는 모습 보이나 대체로 정상임.
	언어	적당한 속도로 평범한 말투이지만 때론 우울한 목소리로 말씀하심
	면담자에 대한 태도	입원 첫 날에는 병실에만 있으며 말도 하지 않았지만 점차 시간이 지나면서 질문하는 것에 잘 대답해 주시며, 궁금한 것이 있다며 질문하시기도 함.
기분 및 정서상태	기분	평소에는 괜찮지만 아무것도 안하고 있으면, 우울한 기분이 든다고 호소함 .
	정서표현	“선생님 죽고 싶으면 어떻게 해야 되요” “죽어서 **가 보고싶어요” “여기 나가면 바로 옥상에 올라 갈 거에요” 등 우울감 및 자살사고를 표현함.
사고	사고과정	자신의 호흡곤란이 심리적인 이유인 것을 인지하고 있으며 병식을 가지고 있음.
	사고내용	“우울해요”“죽고싶어요” “퇴원하면 바로 옥상으로 올라갈 거에요”등 부정적인 사고를 많이 하며, 우울감을 자주 호소함.
인지능력 및 기억	의식	명료함.
	지남력	시간, 장소, 사람에 대한 지남력 모두 있음.
	주의집중력	활동요법에 잘 참여하며, 보드게임도 집중력있게 잘하는 모습이 관찰됨.
	기억	오늘 점심메뉴를 기억하는 등 최근 기억도 뚜렷하고, 과거기억도 잘 기억하고 있음.
판단력 및 병식	판단력	손상 없음.
	병식	“제가 지금 신체적으로 호흡이상은 없는데 제 사고가 호흡이 힘들다고 느끼는 거래요.”라고 말하는 것으로 보아 병식 있음.

  2)신체사정

활력소견	체온 : 36.5℃	맥박 : 110회/분	혈압 : 130/90mmHg	호흡 : 20회/분
신장/체중	신장 : 154cm	체중 : 48.4kg
일반적 외모	-
수면상태	입원 시 : 하루에 수면시간 7~8시간 현재 : 특이사항 없음.
소화기계	입원 시 : 식욕 감소 현재 : 식욕 보통
순환기계	문제없음.
호흡기계	문제없음.
신경계	문제없음.
비뇨기계	문제없음.
생식기계	문제없음.
의식상태	명료함.

 

 

3) 정신질환에 대한 검사 및 치료사정

- HAM Depression : 24

- CDI : 19

- A-MDQ : 2(negative)

- SBQ-R : 14

 

4) 대상자의 지지체계

-

 

5) 정신 심리적 요인 사정

병전 성격 :   환아는 병전 다소 내성적이나 사람들과 친해지면 명랑하고 활발한 편으로 대인관계는 원만한 편이라고 함.

대인관계 : 환아는 20**년경 초등학교에 입학한 뒤 3-4명의 친구들과 어울리며 안정적인 학교생활을 하였다고 함. 

스트레스 요인 : 20**년 중순경부터 반복적으로 입 안에 궤양이 생겼다고 하며 이로 인한 통증으로 식사량 감소하며 짜증이 늘었다고 함

스트레스 대응방법 : 주로 친구들과 놀거나 보드게임을 하면서 스트레스를 푼다고 함.

 

6) 의학적 진단명 : Moderate depressive episode

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 간호진단

1. 간호문제 리스트

* 자살사고

- 대상자 지속적으로 우울 및 자살사고가 관찰됨.

- 대상자 주로 글로 자기 생각을 표현함 : ‘**가 보고 싶은데 자살해서  **를 따라가면 **를 볼 수 있을까 살 의미가 없고 죽고 싶다’

-  (    )을 하고나서 그 이후 지속적으로 우울감 표현함.

- SBQ-R : 14점

- “**가 보고 싶어요 죽으면** 보러 갈 수 있나요?” **에 대한 그리움을 지속적으로 표현함.

- “퇴원하면 옥상에 바로 올라 갈 것에요” “몇 층에서 떨어져야 죽을 수 있을까요”

 

* 우울감 및 무력감

- HAM Depression : 24

- CDI : 19

- 대상자 지속적으로 우울 및 자살사고가 관찰됨.

- 환아 자살사고, 우울 등 증상 심해지고 이번 달부터 평소 먹던 것의 1/2 이하로 식욕이 감소

- 대상자 심리적인 이유로 호흡곤란 및 가슴 답답함 호소함. - 주로 아침에 일어났을 때 호소(하루 2회)

 

* 부정

- “제가 여길 왜 들어왔는지 모르겠어요. 저 진짜 멀쩡하지 않아요? ”

- “전 약도 안 먹고, 피검사도 안했는데 여기 왜 있어요?”

- 대상자는 대화 시 자신이 여길 왜 들어왔는지 계속 의문을 가지며 질문하는 경향이 관찰됨

 

 

2. 간호과정 진행기록

간호진단 1	우울감과 관련된 자살위험성
간호진단 2	부적절한 대처기전과 관련된 비효율적 대응

 

 

3. 대상자 요약

대상자는 **세 환아로써 처음 발병은 (          ) 한 후 자살사고 및 우울감을 나타냈으며 올해 11월 경부터 현재 폐쇄병동에서 입원 치료 중이다. 대상자는 투약은 아직 이루어지지 않고 있으며, 정서적 지지 및 활동요법 격려를 하고 있다. 입원 초기에는 심리적 이유로 과호흡 및 호흡곤란을 호소하였지만 현재 (11/30) 많이 호전되었다. 하지만 대상자는 지속적으로 퇴원하고 싶음을 말하고, 의료진에게는 많이 호전되었음을 강조하였지만, 실습학생 및 다른 환아들에게 퇴원하면 바로 옥상에 올라갈 것이라 말하며 살아도 의미 없다라고 말을 하는 모습이 관찰되었다. 또 “제가 여길 왜 들어왔는지 모르겠어요, 저 진짜 멀쩡하지 않아요” “전 약도 안먹고 피검사도 안했는데 여기 왜 있어요?” 등 대화시 자신이 여길 왜 들어왔는지 지속적으로 의문을 가지며 입원치료를 부정하는 모습이 관찰되었다. 따라서 대상자에게 내린 간호진단은 우울감과 관련된 자살위험성, 부적절한 대처기전과 관련된 비효율적 대응이다.

 

 

우울감과 관련된 자살위험성
Subjective Data		Objective Data
- “**가 보고 싶어요 죽으면 ** 보러 갈 수 있나요?” - “퇴원하면 옥상에 바로 올라 갈 것에요” - “몇 층에서 떨어져야 죽을 수 있을까요”		- 대상자 입원기간내 지속적으로 우울 및 자살사고가 관찰되며 말로써 표현하는 모습이 나타남. - 대상자 주로 글로 자기 생각을 표현함 : ‘**가 보고 싶은데 자살해서 **를 따라가면 **를 볼 수 있을까 살 의미가 없고 죽고 싶다’ - ( )하고나서 그 이후 지속적으로 우울감 표현함. - SBQ-R : 14점 - HAM Depression : 24 - CDI : 19
Expected Outcome 대상자는 입원 기간 동안 자살사고가 일어나지 않을 것이다. 대상자는 입원 기간 동안 SBQ-R 점수가 14점에서 8점이하로 감소할 것이다.
Plan	Implementation			Rationales
1. 학생-대상자 관계에 신뢰감을 형성한다.	1-1. 대상자에게 조용하고 따뜻하며 수용적인 태도로 솔직함, 감정이입, 관심을 보여준다.			간호사와의 신회관계는 대상자에게 안전감을 주고 자기 가치를 강화한다.
	1-2. 대상자와 함께 시간을 보내며 정서적으로 지지한다.			안전과 안정감을 제공하며, 가치있는 인간으로 수용함을 알게한다.
2. 대상자에게 자살사고에 대해 사정한다.	자살사고 과거력 사정		2-1 신뢰관계를 기반으로, 과거에 자살하기 위해 특정한 계획을 세웠었는지, 그 계획을 수행하였는지 사정한다. 2-2 살아오면서 겪은 충격적인 생활사건에 대해 사정한다. 2-3 과거의 자살사고 및 자살시도 경험은 지속적이고도 높은 위험요소이므로 사정 시 충분히 검토한다	자살에 대한 과거력 사정은 적절한 간호계획을 수립 하는데 필요하다.
	자살사고 현재력 사정		2-4 대상자가 현재 가지고 있는 자살 위험요소를 사정한다. 2-5 대상자의 대처기전에 대해 사정한다.(부정, 합리화, 퇴행 등) 2-6 자살 사고가 있는 환자에게 그 생각에 대해서 직접, 자세히, 구체적으로 질문한다. 2.7. 자살에 대한 구체적인 계획이 있는지 질문한다..	- 대상자의 현재 가지고 있는 자살 위험요소를 사정함으로써 자살 위험을 감소 시 킬 수 있다. - 대상자의 부적절한 대처기전은 자살 위험을 증가 시킬 수 있다. - 자살에 대한 계획을 세웠다면 위험이 더욱 증가할 수 있다.
3. 대상자에게 안전한 환경을 제공하여 자살위험을 사전에 통제한다.	3-1. 위험한 물건을 제거하여 안전한 환경을 만든다.			3-1 갑작스런 파괴적 충동을 행동으로 옮기는 것을 제어하기 위해 자살예방지침을 적용한다. 위험성이 있는 물건을 대상자 주위에 두지 않는 것과 대상자와 한상 눈을 마주치며 잘 지켜보는 것을 포함한다.
	3-2.항상 대상자에 대한 관찰 또는 주의를 기울여 면밀하게 대상자를 감독한다.			3-2. 자살은 약간의 경고, 또는 경고 없이 충동적으로 행해질 수 있으므로 꾸준한 감독이 필요하다.
	3-3. 대상자에게 행하는 모든 안전 방침에 대해 설명하고 치료진이 염려하고 돌보고 있음을 전달한다.			3-3 신뢰하는 의료진에게 자살 생각을 말함으로써 자살을 예방할 수 있다. 자살 생각과 자해의도를 말로 표현하는 것은 자살 충동을 줄여준다.
4. 대상자에게 자살예방 교육을 제공한다.	4-1 자살 생각에 대한 자기 관리 방법을 교육한다			4-1. 자기 부정적인 혼잣말이나 자살 생각을 불러오는 무의식적 생각을 파악하는 법을 배운 후 부정적인 생각에 대해 긍정적으로 접근하는 법을 배운다.
	4-2 자살 생각을 스스로 다스릴 수 있도록 자기표현 방법을 사용하도록 교육한다.			4-2. 일지를 기록하거나 긴급전화 상담과 같은 방법을 통해 자살 생각을 잘 인지하고 안전하게 해결할 수 있다.
	4-3. 심한 스트레스 상황에서 의사결정을 내리지 않도록 교육한다.			4-3. 충동이 생기거나 우울함이 더 심해짐을 느낄 때는 어떤 결정도 내리지 않는 것이 최선이다.
Evaluation 대상자는 SBQ-R 재평가시 8점으로 감소 하였다. (11/30) 대상자는 의료진들에게 자살사고에 대해 얘기를 안하지만, 주변 병동사람들이나 실습생에 의하면 “퇴원하면 옥상에 올라가고싶다”, “살아도 의미가 없다” 라는 말을 하는 등 추가적인 간호 중재가 필요할 것으로 보인다.

부적절한 대처기전과 관련된 비효율적 대응
Subjective Data		Objective Data
- “**가 보고 싶어요 죽으면 ** 보러가고 싶어요.” - “퇴원하면 옥상에 바로 올라 갈 것에요” - “몇 층에서 떨어져야 죽을 수 있을까요” - “살아도 의미가 없어요” - “제가 여길 왜 들어왔는지 모르겠어요. 저 진짜 멀쩡하지 않아요? ” - “전 약도 안 먹고, 피검사도 안했어요”		- 대상자 입원 기간내 지속적으로 우울 및 자살사고가 관찰되며 말로써 표현하는 모습이 나타남. - 대상자 주로 글로 자기 생각을 표현함 : ‘**가 보고 싶은데 자살해서 **를 따라가면 **를 볼 수 있을까 살 의미가 없고 죽고 싶다’ - - 대상자는 대화 시 자신이 여길 왜 들어왔는지 계속 의문을 가지며 질문하는 경향이 관찰됨 - SBQ-R : 14점 - HAM Depression : 24 - CDI : 19 - 대상자는 의료진들에게 표현을 안 하지만 실습생이나 병동친구들에게 자살사고를 표현하는 것이 관찰됨.
Expected Outcome 1. 대상자는 입원기간동안 부적절한 대처기전을 표현하지 않을 것이다. 2. 대상자는 퇴원 시 적절한 지지체계을 수용하고 실천할 수 있을 것이다.
Plan	Implementation		Rationales
1. 학생-대상자 관계에 신뢰감을 형성한다.	1-1. 대상자에게 조용하고 따뜻하며 수용적인 태도로 솔직함, 감정이입, 관심을 보여준다.		1-1. 간호사와의 신회관계는 대상자에게 안전감을 주고 자기 가치를 강화한다.
	1-2. 대상자와 함께 시간을 보내며 정서적으로 지지한다.		1-2. 안전과 안정감을 제공하며, 가치있는 인간으로 수용함을 알게한다.
2. 대상자에게 대처기전에 대해 사정한다.	2-1. 대상자의 대처를 방해하는 원인 혹은 가중시키는 요인을 확인하도록 한다.		2-1. 대상자의 대처를 방해하는 원인 및 가중시키는 요인을 사정함으로써 부적절한 대처 기전을 예방할 수 있다.
	2-2. 대상자 부적응적인 대처를 촉진하는 스트레스를 사정한다.		2-2. 스트레스의 원인을 지각하는 것은 적절한 대응방법을 마련하기 위한 기초가 된다.
3. 대상자에게 적절한 지지체계를 수립하고 긍정적인 강화를 한다.	3-1. 대응에 도움이 되는 지지체계를 파악하도록 하며, 사용하도록 격려한다.		3-1. 대상자의 지지체계를 활용함으로써 효율적으로 부적응적인 대처를 관리 할수 있다.
	3-2. 대상자의 의사결정과 활동 수행을 칭찬한다.		3-2. 칭찬은 대상자 자존감 향상에 도움이 된다.
	3-3. 대상자에게 적응적 대처 기술의 적용과 성공적인 적응에 대해 긍정적 강화를 한다.		3-3. 긍정적 강화는 자존감을 증진시키고 적절한 대처기전을 갖도록 돕는다.
Evaluation 1. 대상자는 실습학생 및 다른 환아에게 지속적으로 부정을 호소하지만,, 치료진들에게는 우울증이 감소했다고 퇴원하고 싶다고 표현함. 2. 대상자에게 면회 온 가족들에게 긍정적인 강화를 하여 가족지지체계를 적극적으로 활용하도록 교육함.

 

 

 

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- 정신건강간호학 한금선 외 저 (2014,수문사)

- 간호과정 실무지침, 서울대학교 간호본부 엮음.

- 김금자 외 (2012). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.

- 네이버 건강백과.

- NURSING DIAGONOSIES Definitions and Classification 2015-2017, WILEY Blackwell