척수손상 케이스스터디 [성인간호학]

척수손상 케이스스터디 

척수손상 

척수손상(SCI)은 척수 또는 척수 관의 끝에서 발생하는 신경 손상을 말합니다. 이 상태는 종종 손상 부위 아래의 근력, 감각 및 기타 신체 기능에 영구적인 변화를 일으킵니다.

 

자동차 사고, 폭력 및 스포츠 사고가 척수손상의 일반적인 원인입니다. 손상 기전은 척수손상의 종류와 신경학적 결손 정도에 영향을 미칩니다. 척수 손상은 전체적인 감각과 의지적인 운동 기능의 완전한 상실인 완전 손상과 혼합된 감각과 의지적인 운동 기능의 상실인 불완전 손상으로 분류됩니다.

물리적 소견은 손상의 수준, 척수 쇼크의 정도 및 회복의 단계와 정도에 따라 다양하지만 일반적으로 다음과 같이 분류됩니다:

C-1에서 C-3: 근육 및 호흡기 기능 완전 상실로 인한 사지마비.

C-4에서 C-5: 사지마비와 호흡 기능 저하, 일상 생활 도움이 필요한 정도.

C-6에서 C-7: 일부 팔/손 움직임으로 일상 생활 독립이 가능한 정도.

C-7에서 T-1: 엄지손가락/손가락의 제한된 사용으로 독립성이 증가.

T-2에서 L-1: 팔 기능이 유지되고, 인터코스탈 및 복부 근육의 기능이 다양하게 나타납니다.

L-1에서 L-2 이하: 혼합된 운동-감각 손실; 장기 및 방광 기능 장애

 

척수손상 간호진단 

척수 손상 환자의 간호 계획과 목표는 호흡 기능을 극대화하고 척수 손상을 예방하며 기능과 독립성을 촉진하며 합병증을 예방 또는 최소화하며 환자와 또는 가족의 심리적 적응을 지원하고 손상, 예후 및 치료에 대한 정보를 제공하는 것입니다.

다음은 척수 손상 환자를 위한 12가지 간호 계획(NCP)과 간호 진단입니다:

비효과적 호흡 양상 (Ineffective Breathing Pattern): 척수 손상으로 인해 호흡 기능에 저하가 있는 경우를 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치에는 V/S 을 모니터링하고 호흡 상태를 평가하며 기도를 유지하고 필요한 경우 산소를 제공하는 것이 포함될 수 있습니다.

비효과적 호흡양상 : Ineffective Breathing pattern [간호진단에 따른 케이스스터디]

외상 위험성(Risk for Trauma) → 신체적 외상의 위험 (Risk for physical trauma): 척수 손상에 대한 추가적인 손상 위험을 다루는 진단입니다. 이에 대한 간호 조치로는 척수 손상을 방지하기 위한 안전 대책을 제공하고 환자의 환경을 평가하여 잠재적인 외상 위험을 줄이는 것이 포함될 수 있습니다.  (NANDA 2021-2023 편에서 외상 위험성 삭제→ 신체적 외상의 위험 (Risk for physical trauma)으로 변경 ) 

신체 기동성 장애(Impaired Physical Mobility): 척수 손상으로 인해 운동 기능에 장애가 있는 경우를 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치로는 환자의 운동 능력을 평가하고 운동 보조 장비나 물리 치료를 제공하여 기능적 독립성을 향상시키는 것이 포함될 수 있습니다.

 

감각 지각 장애(Disturbed Sensory Perception): 척수 손상으로 인해 감각 지각에 문제가 있는 경우를 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치로는 환자의 감각 상태를 평가하고 환경 조건을 조정하여 감각적 자극을 최소화하거나 개선하는 것이 포함될 수 있습니다.  (NANDA 2021-2023 편에서 간호진단 감각지각장애는 삭제) 

급성 통증(Acute Pain): 척수 손상으로 인해 발생하는 급성 통증을 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치로는 통증의 원인을 평가하고 통증 관리 계획을 개발하여 환자의 통증을 완화하는 것이 포함될 수 있습니다.

급성통증 : Acute pain [간호진단에 따른 케이스스터디]

 

슬픔(Grieving) →  부적응적 슬픔 (Maladaptive grieving) : 척수 손상으로 인해 슬픔을 경험하는 경우를 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치로는 환자의 애도 과정을 지원하고 정서적 지지를 제공하는 것이 포함될 수 있습니다.  (NANDA 2021-2023 편에서 간호진단 슬픔 삭제→ 부적응적 슬픔 (Maladaptive grieving)으로 변경 ) 

상황적 자존감 저하(Situational Low Self-Esteem): 척수 손상으로 인해 상황적으로 자존감이 저하된 경우를 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치로는 환자의 자존감을 촉진하기 위해 긍정적인 환경을 조성하고 자아 존중감을 강화하는 것이 포함될 수 있습니다.

변비(Constipation): 척수 손상으로 인해 변비가 발생하는 경우를 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치로는 환자의 배변 패턴을 평가하고 적절한 유전체제나 이동 유도를 통해 변비를 예방 또는 완화하는 것이 포함될 수 있습니다.

배뇨 장애(Impaired Urinary Elimination): 척수 손상으로 인해 배뇨 기능에 장애가 있는 경우를 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치로는 환자의 배뇨 패턴을 평가하고 적절한 방광 관리, 카테터 삽입 또는 배뇨 시간표 작성 등을 통해 배뇨 장애를 완화하는 것이 포함될 수 있습니다.

자율신경 반사이상의 위험(Risk for Autonomic Dysreflexia): 척수 손상으로 인해 자율신경 반사의 위험이 있는 경우를 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치로는 환자의 혈압, 맥박 및 증상을 모니터링하고 자극을 최소화하며 증상의 조기 식별과 조치를 촉진하는 것이 포함될 수 있습니다.

 

피부통합성 장애의 위험(Risk for Impaired Skin Integrity): 척수 손상으로 인해 피부 통합성의 위험이 있는 경우를 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치로는 피부 평가와 예방적인 피부 관리를 통해 피부 손상을 예방하고 피부 안정성을 유지하는 것이 포함될 수 있습니다.

피부 손상 위험성 : Risk for Impaired Skin Integrity [간호진단에 따른 케이스스터디]

 

지식 부족 (Deficient Knowledge): 척수 손상에 대한 정보, 예후 및 치료에 대한 지식이 부족한 경우를 다루는 간호 진단입니다. 간호 조치로는 환자와 가족에게 척수 손상에 관한 정보를 제공하고 교육을 통해 지식과 이해도를 향상시키는 것이 포함될 수 있습니다.

 

 

척수손상 케이스스터디 CBL report 

CBL REPORT(신경계) [성인간호학]

신체 기동성 장애 Impaired Physical Mobility 간호중재 및 이론적 근거 

정의

신체 또는 한 개 이상의 사지의 독립적이고 목적이 있는 신체적 움직 임에 제한이 있는 것

 

정의적 특성
■ 보행 변화
■ 소근육운동 능력 저하
■ 대근육운동 능력 저하
■ 관절가동범위의 감소
■ 반응 시간의 감소
■ 방향 전환의 어려움
■ 불편감
■ 다른 것의 움직임에 집중(예: 타인의 활동에 집중, 통제행동, 질

병전장애활동에집중)

■ 운동성 호흡곤란
■ 움직임으로 인한 진전
■ 자세 불안정
■ 느려진 움직임
■ 경련성 움직임
■ 균형 잡히지 않은 움직임

 

관련 요인

• 활동 과민증
• 골 구조의 변화
• 인지 기능의 변화
• 대사의 변화
• 불안
• 체질량지수(Body mass index, BMI)가 해당 연령과 성별의
• 75th percentile 범위 초과
• 경축
• 허용범위의 활동을 유도하는 문화적 신념
• 내구성 감소
• 근육 조절력의 저하
• 근육량의 감소
• 근력의 감소
• 우울
• 발달 지연
• 비사용
• 불충분한 환경적 지지(예: 신체적, 사회적)
• 신체 활동 가치에 대한 불충분한 지식
• 관절 강직
• 영양실조
• 근골격계 손상
• 신경근육계 손상
• 통증
• 약물적 요인
• 신체적 상태 저하
• 처방에 의한 움직임 제한
• 움직임 시작에 저항
• 비활동적 생활 양식
• 감각지각 장애

간호진단(Nursing Diagnosis)		척수손상으로 인한 감각 및 운동 기능 상실과 관련된 신체 기동성 장애(Impaired Physical Mobility)
기대되는 결과(Expected Outcome)		환자는 자신의 최적 신체 기동성을 달성 할 수 있다.  환자는 독립적 똑는 최소한의 도움을 받아 일상생활 활동(ADL)을 수행 할 수 있다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 환자의 기동성과 일상생활 활동(ADL) 수행 능력을 평가한다.   - 척추 손상이나 부종이 안화됨에 따라 운동기능을 지속적으로 평가한다.  - 환자에게 어깨 올리기, 손가락 펴기, 쥐기, 검사자의 손을 쥐게 한다.  2. 안전한 환경을 제공한다.  - 침대를 낮은 위치로 조정 - 중요한 물품은 가까이 두기  - 침대 사이드레일 올리기 3. 종아리의 발적, 부종 및 근전도 긴장을 평가하고 종아리의 대퇴부의 측정값을 기록한다.  4. 장기간의 신체 활동 불가로 인한 피부 손상 및 혈전 정맥염 예방 조치를 시행한다.  - 필요시, 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하며 보습한다.  - 압력 완화 장치(젤 메트리스)  사용한다. - 압박스타킹 및 DVT 적용한다.  5. 팔다리의 모든 부위에 대한 수동적 또는 능동적 보조 ROM 운동을 수행한다.  6. 환자의 통증 수준을 평가하고 통증 관리의 효과를 평가한다.  - 활동 전에 통증 유무를 사정하고 통증이 있을 경우, 해당 부위에 적절한 마사지, 온열 팩, 약물 치료를 한다.  7. 처방에 따라 근육 이완제 및 근경련 예방제를 투여한다.	1. 개별 환자의 상태를 평가하여 척수 손상 수준에 따른 간호중재 계획을 세울 수 있다.  2. 안전하고 안정된 환경을 조성하며, 낙상 위험을 줄일 수 있다.  3. 경추 척수손상의 경우 높은 비율로  말초 순환의 변화, 이동력 저하 및 근이완성 마비로 인해 혈전이 발생한다. 손상 후 2주 동안 위험이 가장 커지며 3개월간 지속된다.  4. - 피부손상을 방지하며, 압박 장치는 정맥 환류를 촉진하여 정맥 정체를 방지하고 다리 혈전 정맥염을 예방한다. - 하지 또는 복부에 혈액이 축적되는 것을 방지하며, 혈관 순환을 개선하여 혈전 형성 및 폐색전증 발생률을 감소 시킨다.   5, 운동은 정맥 환류를 증가시키고 경직을 예방하며, 근력과 체력을 유지하는데 도움이 된다. 또한 보조기구 사용을 방해 할 수 있는 근육의 수축 변형을 방지한다. 근육의 수축변형은 빠르게 발생 할 수 있으며, 보조기구 사용을 방해 할 수 있다.   6. 통증 관리는 환자의 물리 치료를 용이하게 하고 기동성을 촉진하는데 필수적이다.  - 통증은 환자의 기동성을 제한하며, 특정 동작으로 통증이 악화된다면 일시적으로 피해야한다. (ACSM, 2014)
간호평가(Evaluation)

 

참고문헌

https://rnspeak.com/spinal-cord-injury-nursing-care-plan/

문성미 and 김선희. (2001). NIC에 근거한 척수손상환자의 가정간호 중재 프로토콜 개발. 가정간호학회지, 8(1), 25-37.

https://nursestudy.net/spinal-cord-injury-nursing-diagnosis/?utm_content=expand_article